медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Отравление свинцом

Пост опубликован: 07.05.2014

Из существования нескольких механизмов действия свинца вытекает разнообразие клинической картины отравления. В целом все проявле­ния отравления свинцом можно подразделить на острые и хрониче­ские.

У взрослых источником отравления свинцом обычно бывают производственные вредности, а у детей — свинец из окружающей среды. Эти формы отравления сильно различаются по эпидемиологии, клини­ческим проявлениям и подходам к лечению и рассматриваются отдель­но. Развернутая клиническая картина от­равления в последние годы у всех категорий больных наблюдается ред­ко. Следует подчеркнуть, что такая картина у людей, контактирующих со свинцом, обычно является результатом длительно развивавшегося отравления. Биохимические и физиологические нарушения, вызванные накоплением вещества, появляются задолго до первых малозаметных симптомов болезни, выявляемых обычно лишь ретроспективно.

Клинически явные отравления свинцом у детей

Самое тяжелое проявление свинцового отравления у детей — острая энцефалопатия. Она проявляется отеком мозга с повышением внутричерепного давления, неукротимой рвотой, апатией, странностями по­ведения, утратой недавно приобретенных навыков, атаксией, наруше­ниями координации, эпиприпадками, расстройствами сознания до комы. При обследовании обнаруживаются отек дисков зрительных нервов, поражения глазодвигательных или лице­вых нервов, снижение сухожильных рефлексов и другие признаки по­вышенного внутричерепного давления. Энцефалопатия возникает обычно при свинце в крови > 100 мкг%, хотя возможна и при 70 мкг%. Нередко обращение к врачу связано с рвотой и сонли­востью, возникающими за 2—7 суток до начала энцефалопатии.

Латентная энцефалопатия характерна для детей 1 —5 лет с концен­трацией свинца в крови > 70 мкг%, хотя возможна и при 50 мкг%. К со­жалению, ее первые симптомы («плохое поведение», отказ от еды, за­поры) неспецифичны и часто встречаются у здоровых детей.

Бессимптомные отравления у детей

Дети с бессимптомным повышением содержания свинца — основная группа риска хронического свинцового отравления. Для латентного свинцового отравления характерны малозаметные нарушения роста, слуха и интеллекта. Отравление свинцом досто­верно влияет на коэффициент интеллекта: его овышение в крови на каждые 10—20 мкг% снижает этот показа­тель на 1—2.

Отравления свинцом у взрослых

У взрослых свинцовое отравление чаще всего связано с длительным вдыханием его соединений. Некоторые авторы расценивают тяжелые отравления давностью до 6 нед и развившиеся у лиц, контактировав­ших со свинцом менее года, как острые. Тяжелое отравле­ние свинцом у взрослых часто проявляется кишечными коликами, нейропатией с параличами (например, свисанием кисти или стопы) и практически всегда — анемией.

Умеренно тяжелое отравление протекает с поражением ЦНС, нер­вов, кроветворения, почек, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата, эн­докринной, репродуктивной и сердечно-сосудистой систем. Легкое отравление может сказаться только на интеллекте и настроении, но возможны и изменения АД и нарушения репродуктивной функции.

Органические соединения свинца

Первые симптомы отравления тетраэтилсвинцом (бессонница, эмо­циональная лабильность) неспецифичны. Позднее появляются сни­жение аппетита, тошнота, рвота; возможны тремор и повышение сухо­жильных рефлексов. При более тяжелых отравлениях вслед за этим развивается энцефалопатия с бредом, галлюцинациями, возбуждени­ем; наиболее тяжелые случаи завершаются комой и смертью.

Диагностика отравления свинцом

При подозрении на свинцовое отравление начинают с тщательного сбора анамнеза, не забывая выяснить вопрос о проглоченных инород­ных телах и огнестрельных ранах, в которых могли остаться пули. Вы­ясняют возможные контакты больного со свинцом на работе, в местах проживания и отдыха.

Дифференциальную диагностику свинцового отравления проводят с целым рядом болезней. У взрослых его можно спутать с синдромом запястного канала, синдромом Гийена—Барре, болевым кризом при серповидноклеточной анемии, острым аппендицитом, почечной ко­ликой и энцефалитом. У детей его симптомы часто списывают на ви­русный гастроэнтерит или возрастные особенности.

Результат исследования свинца в крови обычно при­ходит сравнительно поздно. Обычные анализы выявляют анемию с базофильной зернистостью эритроцитов и изменения в анализе мочи. У детей на рентгенограммах костей могут присутствовать свинцовые линии, а на обзорных рентгенограммах живота — прогло­ченные частицы свинцовой краски. Решение об эмпириче­ском назначении комплексобразующих средств как взрослым, так и детям не должно означать отказа от дальнейшего обследования.

Лабораторная диагностика

Определение свинца в крови — главный метод лабора­торной диагностики свинцового отравления. Для исследования ис­пользуют венозную кровь, взятую в специальную вакуумную пробир­ку, не содержащую свинца. При массовом обследовании детей часто берут капиллярную кровь, но при обнаружении повышенной концен­трации свинца перед началом терапии нужно подтверждающее иссле­дование венозной крови (кроме случаев, когда концентрация превы­шает 69 мкг% или есть отчетливая клиническая симптоматика). В про­шлом для массовых обследований использовали содержание протопорфирина в эритроцитах, отражающее ингибирование фер­ментов, участвующих в синтезе гема; сегодня этот метод признан недостаточно чувствительным. Но его можно использовать для оценки эффективности терапии и дифферен­циальной диагностики острых и хронических свинцовых отравлений.

Лечение отравления свинцом

В основе лечения лежит устранение контакта с веществом и, при нали­чии симптоматики, назначение комплексобразующих средств. Хотя они используются уже почти полвека, их применение продолжает вы­зывать ряд вопросов. Комплексобразующие средства усиливают экскрецию свинца, снижая его концентрацию в крови и устраняя гемато­логические проявления отравления. Внедрение комбинированной те­рапии комплексобразующими средствами в 1960-х гг. резко снизило частоту осложнений и летальность при свинцовой энцефалопатии у детей. Однако при умеренном бессимптомном повышении свинца в организме эффективность этих средств не столь очевид­на: у таких больных не выявлено уменьшения содержания свинца в тканях и облегчения симптоматики под действием комплексобразую­щих средств.

Если анамнез или рентгенологические данные говорят о недавнем отравлении, имеет смысл провести очищение ЖКТ. Предпочтитель­нее промывание кишечника, поскольку активированный уголь плохо связывает свинец.

Комплексобразующие средства

Особенности применения и показания к назначению этих средств за­висят от возраста больного, клинической картины и концентрации вещества в крови. Эффективность этих пре­паратов не абсолютна: стандартный курс лечения уменьшает содержа­ние тяжелых металлов в организме на 1—2%.

Лечение детей

Свинцовая энцефалопатия представляет собой неотложное состояние, требующее лечения в БИТ под наблюдением группы специалистов. Лечение начинают с в/м инъекции димеркапрола, через 4 ч после кото­рой вводят в/в кальциево-динатриевую соль ЭДТА. Отсрочить введе­ние ЭДТА необходимо из-за того, что, как было показано ранее, моно­терапия этим препаратом может ухудшить состояние больного. От приема внутрь пищи, жидкости и медикаментов первые несколько дней следует воздерживаться. Тщательно контролируют объем вводи­мой в/в жидкости, чтобы поддерживать работу почек, избегая при этом гипергидратации с нарастанием отека мозга. Так как свинцовая энце­фалопатия может сопровождаться синдромом гиперсекреции АДГ, не­обходим контроль объема и удельного веса мочи, а также концентра­ции электролитов в плазме.

Нетяжелое или бессимптомное отравление со свинцом в крови > 70 мкг% лечат комплексобразующими средствами аналогич­но свинцовой энцефалопатии. В отсутствие симптоматики можно ог­раничиться сукцимером в сочетании с кальциево-динатриевой солью ЭДТА или без нее, но эти схемы лечения недостаточно проверены. Же­лательно наблюдение в палате интенсивной терапии, по крайней мере, в первые дни лечения комплексобразующими средствами.

Детям со свинцом в крови 45—70 мкг% также рекомен­дуется лечение комплексобразующими средствами. При бессимптом­ном отравлении свинцом возможна монотерапия сукцимером. Если обеспече­ны уход и наблюдение, ее проводят амбулаторно; в противном случае нужна госпитализация. Решение о необходимости повторного курса лечения зависит от симптоматики и содержания яда в крови.

Ведение детей со свинцом в крови 20—44 мкг% остается предметом обсуждения. Центр по контролю заболеваемости и Амери­канская академия педиатрии рекомендуют ограничиться изменением условий жизни ребенка и периодическим измерением свинца в крови, воздерживаясь от назначения комплексобразующих средств. Тем не менее лечение может потребоваться и этим детям при содержании свинца на уровне верхней половины указанного диапазона (35—44 мкг%), особенно если оно не снижается или даже растет не­смотря на все усилия по исключению контакта со свинцом, а также де­тям младше 2 лет с биохимическими признаками отравления (повыше­ние уровня протопорфирина несмотря на нормальное содержание же­леза) или наличием хотя бы минимальной симптоматики.

Свинец в крови 10—19 мкг% расценивается Центром по контролю заболеваемости как результат контакта, не требующего лечения. В таких случаях достаточно ограничиться по­вторными измерениями (при 10—14 мкг%) и изменением условий жизни больного (при 15—19 мкг%).

Лечение взрослых

В первую очередь следует помнить, что комплексобразующие средства не заменяют нормы законодательства об охране труда и профилактиче­ски не вводятся. Они показаны взрослым с симптоматикой отравления свинцом (энцефалопатия, кишечные колики, сильные боли в мышцах и суста­вах, нейропатия, нефропатия), а также, возможно, рабочим со значи­тельным бессимптомным повышением свинца в крови, биохимическими признаками отравления или повышенным содержа­нием связываемого комплексобразующими средствами свинца.

Лечение беременных, кормящих и новорожденных

Лечение свинцового отравления у беременных особенно сложно. Комплексобразующие средства на ранних сроках теоретически могут обла­дать тератогенностью, связанной как с выведением необходимых для плода микроэлементов, так и с переносом выводимого из организма матери свинца к плоду. Но наличие симптоматики отравле­ния в сочетании с повышенным свинцом в крови матери, несомненно, перевешивает подобные соображения. Следует отметить, что, несмотря на падение свинца в крови матери, у но­ворожденных она может оставаться повышенной и иногда сопостави­мой с таковой у матери до лечения. Это говорит о том, что комплексобразуюшие средства менее эффективно выводят свинец у плода. В це­лом аргументов в пользу рутинного назначения комплексобразующих средств беременным мало. Их применение должно диктоваться клини­ческой симптоматикой и уровнем яда в крови.

После рождения ребенка содержание свинца в его крови может сни­зиться и без лечения, но этот процесс идет очень медленно. Показания к назначению комплексобразующих средств, как и в более старшем возрасте, определяются свинцом в крови. Для решения вопроса о возможности грудного вскармливания может потребоваться определение концентрации свинца в грудном молоке (особенно если в крови у матери она превышает 35 мкг%).


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector