медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Отравление медью

Пост опубликован: 07.05.2014

При остром отравлении медью первыми обычно появляются симптомы раздражения ЖКТ: боли в животе, кровотечение и перфорация. Некоторые соли, особенно суль­фат меди, могут окрасить рвотные массы в синий цвет. Однако нельзя считать это признаком отравления медью; борная кислота, ме­тиленовый синий или пищевые красители тоже вызывают синее окра­шивание рвотных масс. Часто пострадавшие жалуются также на боли за грудиной и металлический привкус во рту. Считается, что летальная доза сульфата меди в случае приема внутрь — 0,15—0,3 г/кг, но это, очевидно, нельзя считать строго доказанным.

Первым органом, куда — и в наиболее значительных количествах — медь поступает из ЖКТ, является печень. Поэтому при остром отравле­нии сульфатом меди часто развивается гепатотоксичность, хотя она редко встречается изолированно. Один из самых частых клинических и биохи­мических признаков отравления медью — желтуха, но она может быть следствием не только поражения паренхимы печени, но и гемолиза.

Гемолиз при отравлениях медью встречается чаще гепатотоксичности и во многих случаях присутствует одновременно с поражением пе­чени. Он может развиваться очень быстро и протекать тяжело. Причи­ной гемолиза является прямое окисляющее действие меди на мембрану эритроцитов, что ведет к их лизису (механизм, отличный от гемолиза с образованием телец Гейнца, типичного для действия других индукто­ров свободнорадикального окисления). Как правило, быстро развива­ется выраженная метгемоглобинемия, а затем гемолиз.

Возможно токсическое действие меди на почки и легкие — проявление окисляющего действия ионов вне эритроцитов. Почечная недоста­точность, вызванная гемоглобинурией, при должной инфузионной тера­пии — редкость даже в случаях массивного внутрисосудистого гемолиза.

В наиболее тяжелых случаях развиваются артериальная гипотония и шок — в основе, как правило, лежит целый комплекс причин. Если со­стояние пострадавшего продолжает оставаться тяжелым несмотря на интенсивную инфузионную терапию, причиной может быть прямое действие меди на клетки сосудов и кардиомиоциты. Другая причина — сепсис, вызванный проникновением микроорганизмов через повреж­денные слизистые.

Угнетение сознания (сонливость или даже кома) и эпилептические припадки, вероятнее всего, являются следствием поражения не ЦНС, а других органов. Особенно часто это наблюдается на фоне печеночной недостаточности, что характерно и для печеночной энцефалопатии, вызванной другими причинами.

При в/в введении сульфата меди, по литературным данным, разви­ваются те же симптомы, что и после приема внутрь. Случайное п/к вве­дение раствора глицината меди, применяемого в ветеринарии, вызы­вает некроз кожи в месте инъекции.

Хроническое отравление медью

Хотя гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона), при кото­рой в организме накапливается медь, — генетическое заболевание, в качественном отношении между нею и острым отравлением медью есть некоторое сходство. Хроническое отравление медью у взрослых — редкость, но в некоторых странах встречается у детей. Оно получило название индийский детский цирроз или (если выявлено за пределами Индии) идиопатический медный токсикоз и обычно наблюдается при употреблении воды из медных сосудов, где ранее хранилось молоко.

«Болезнь опрыскивающих виноградники», впервые описанная в 1969 г., — заболевание легких, которое развивалось в Португалии у ра­бочих на виноградниках. Там применяли бордосскую жидкость, 1—2% раствор сульфата меди с добавлением гашеной извести. У пострадав­ших развивался пневмосклероз; в легких можно было обнаружить со­державшие медь гранулемы, в которых присутствовали гистиоциты. Во многих случаях развивались также аденокарцинома легких, гемангиосаркома и мелкоузловой цирроз печени, что указывает на возможную канцерогенность меди при длительном контакте с нею.

Соли меди, особенно при профессиональном контакте, оказывают раздражающее действие на роговицу, конъюнктиву и вспомогательные структуры глаза.

Диагностика отравления

Измерение концентрации меди в ходе лечения особого смысла не име­ет, и почти все решения врача опираются на клинические данные. Концентрацию часто измеряют для подтверждения диагноза или в на­учных целях. Хотя специально это не изучалось, возможно, с клиниче­скими данными лучше согласуется концентрация меди в цельной кро­ви, а не в сыворотке. Но хотя между концентрацией меди в крови и тя­жестью отравления есть статистически достоверная связь, при любой конкретной концентрации (где бы ее ни измеряли) симптомы могут быть самыми разными. Иногда концентрация в сыворотке через ка­кое-то время опять возрастает — вероятно, вследствие высвобождения меди из гепатоцитов при их некрозе.

При гемолизе концентрация меди в сыворотке, по разным сообще­ниям, составляет от 96 до 747 мкг%. У 11 пострадавших с ОПН, вызван­ной медью, она равнялась 115—390 мкг%. Суточная экскреция с мочой в норме примерно 25 мкг; известен случай острого отравления, когда она составила 628 мкг.

Хотя при остром отравлении медью уровень церулоплазмина в сыво­ротке возрастает (скорее всего, это отражает его усиленный синтез в печени), прогнозировать исход отравления по нему нельзя.

При остром отравлении солями меди обязательно проводят исследо­вания. позволяющие выявить гемолиз и гепатотоксичность. Чтобы от­личить друг от друга эти причины желтухи, сравнивают уровни прямо­го и непрямого билирубина в сыворотке, измеряют активность пече­ночных ферментов и уровень гемоглобина. Протромбиновое время может возрастать в отсутствие поражения печени и ДВС-синдрома как следствие прямого действия ионов меди на систему свертывания. Необходимы также оп­ределение электролитов плазмы и оценка водного баланса.

Лечение отравления медью

Основа лечения при острых отравлениях медью — правильно подоб­ранная активная поддерживающая терапия. Прежде чем назначать комплексобразующие средства, вводят противорвотные препараты, про­водят коррекцию водно-электролитного баланса и нормализуют ос­новные физиологические показатели. Удаление меди из ЖКТ прово­дится редко, поскольку в первые же минуты после отравления возни­кает рвота, часто продолжительная.

При гепатотоксичности лечение также симптоматическое. Эффек­тивность ацетилцистеина не изучена, хотя он может оказывать поло­жительное действие; при гепатотоксичности, если нет противопоказа­ний, его вводят в/в. При печеночной недостаточности в тех случаях, когда это возможно, показана трансплантация печени.

Комплексобразующие средства

Комплексобразующие средства назначают при гепатотоксичности, ге­матологических нарушениях или тяжелом состоянии пострадавшего. Сведений об их эффективности при остром отравлении медью мало, поэтому обычно ориентируются на данные по болезни Вильсона.

Чаше всею начинают с в/м введения димеркапрола. Он менее эф­фективен, чем пеницилламин, зато его можно вводить в тех случаях, когда пеницилламин, который принимают внутрь, назначать нельзя из-за рвоты или поражения ЖКТ. Если пеницилламин переносится нормально, его назначают одновременно с димеркапролом или не­сколько позже.

Кальииево-динатриевая соль ЭДТА у животных снижала последст­вия окисления, вызванного ионами меди. Однако когда ее применяли для выведения других металлов, элиминация меди возрастала незначи­тельно.

Пеницилламин (одно из производных пенициллина) — комплекс — образующее вещество, содержащее одну сульфгидрильную группу, ко­торое хорошо всасывается в ЖКТ. Пеницилламин применяется при болезни Вильсона для предотвращения гемолиза, вызванного избыт­ком меди. В норме его комплекс с медью быстро выводится почками. Применение пеницилламина при остром отравлении медью не изуча­лось, но судя по отдельным клиническим наблюдениям и исследова­ниям на животных, он ускоряет ее выведение. Пеницилламин прини­мают внутрь; рекомендуемая доза составляет 1 — 1,5 г/сут, разделенные на 4 приема. Он показан и при хронических отравлениях медью (на­пример, при индийском детском циррозе). При своевременно начатом лечении и устранении контакта с медью функция печени восстанавливается и выживаемость резко возрастает.

При длительном применении пеницилламин может вызвать ряд серь­езных осложнений, в том числе апластическую анемию, агранулоци­тоз, поражение почек и легких. Однако при острых отравлениях препа­рат принимают недолго, и основную опасность представляют аллерги­ческие реакции — они наблюдаются у 25% пострадавших с аллергией к пенициллину.

Сукцимер у мышей ускорял выведение меди, хотя у человека его эф­фективность не изучалась. Учитывая удобство применения, эффектив­ность у животных и относительную безопасность, при легких и средне­тяжелых отравлениях сукцимер можно применять вместо пеницилла­мина. Его назначают в тех же дозах и по той же схеме, что и при свинцовом отравлении.

Димеркапрол in vitro усиливает вызванный отравлением медью гемолиз. Недостаток данных не позволяет оценить соотношение пользы и рис­ка, поэтому в настоящее время димеркапрол при отравлении медью не применяют.

Эффективность триентина и солей цинка, которые применяют при болезни Вильсона, при остром отравлении медью не изучена, и в этих случаях они не применяются.

Экстракорпоральные методы детоксикации

Эффективность обменного переливания крови при остром отравлении сульфатом меди не изучалась, но, скорее всего, невелика. Гемодиализ и перитонеальный диализ применяют редко.

Беременность

Контролируемых исследований по лечению острых отравлений медью во время беременности не проводилось. Данные по лечению болезни Вильсона у беременных говорят о тератогенном действии пеницилламина; в этом случае препаратом выбора является цинк.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector