При остром отравлении медью первыми обычно появляются симптомы раздражения ЖКТ: боли в животе, кровотечение и перфорация. Некоторые соли, особенно сульфат меди, могут окрасить рвотные массы в синий цвет. Однако нельзя считать это признаком отравления медью; борная кислота, метиленовый синий или пищевые красители тоже вызывают синее окрашивание рвотных масс. Часто пострадавшие жалуются также на боли за грудиной и металлический привкус во рту. Считается, что летальная доза сульфата меди в случае приема внутрь — 0,15—0,3 г/кг, но это, очевидно, нельзя считать строго доказанным.
Первым органом, куда — и в наиболее значительных количествах — медь поступает из ЖКТ, является печень. Поэтому при остром отравлении сульфатом меди часто развивается гепатотоксичность, хотя она редко встречается изолированно. Один из самых частых клинических и биохимических признаков отравления медью — желтуха, но она может быть следствием не только поражения паренхимы печени, но и гемолиза.
Гемолиз при отравлениях медью встречается чаще гепатотоксичности и во многих случаях присутствует одновременно с поражением печени. Он может развиваться очень быстро и протекать тяжело. Причиной гемолиза является прямое окисляющее действие меди на мембрану эритроцитов, что ведет к их лизису (механизм, отличный от гемолиза с образованием телец Гейнца, типичного для действия других индукторов свободнорадикального окисления). Как правило, быстро развивается выраженная метгемоглобинемия, а затем гемолиз.
Возможно токсическое действие меди на почки и легкие — проявление окисляющего действия ионов вне эритроцитов. Почечная недостаточность, вызванная гемоглобинурией, при должной инфузионной терапии — редкость даже в случаях массивного внутрисосудистого гемолиза.
В наиболее тяжелых случаях развиваются артериальная гипотония и шок — в основе, как правило, лежит целый комплекс причин. Если состояние пострадавшего продолжает оставаться тяжелым несмотря на интенсивную инфузионную терапию, причиной может быть прямое действие меди на клетки сосудов и кардиомиоциты. Другая причина — сепсис, вызванный проникновением микроорганизмов через поврежденные слизистые.
Угнетение сознания (сонливость или даже кома) и эпилептические припадки, вероятнее всего, являются следствием поражения не ЦНС, а других органов. Особенно часто это наблюдается на фоне печеночной недостаточности, что характерно и для печеночной энцефалопатии, вызванной другими причинами.
При в/в введении сульфата меди, по литературным данным, развиваются те же симптомы, что и после приема внутрь. Случайное п/к введение раствора глицината меди, применяемого в ветеринарии, вызывает некроз кожи в месте инъекции.
Хроническое отравление медью
Хотя гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона), при которой в организме накапливается медь, — генетическое заболевание, в качественном отношении между нею и острым отравлением медью есть некоторое сходство. Хроническое отравление медью у взрослых — редкость, но в некоторых странах встречается у детей. Оно получило название индийский детский цирроз или (если выявлено за пределами Индии) идиопатический медный токсикоз и обычно наблюдается при употреблении воды из медных сосудов, где ранее хранилось молоко.
«Болезнь опрыскивающих виноградники», впервые описанная в 1969 г., — заболевание легких, которое развивалось в Португалии у рабочих на виноградниках. Там применяли бордосскую жидкость, 1—2% раствор сульфата меди с добавлением гашеной извести. У пострадавших развивался пневмосклероз; в легких можно было обнаружить содержавшие медь гранулемы, в которых присутствовали гистиоциты. Во многих случаях развивались также аденокарцинома легких, гемангиосаркома и мелкоузловой цирроз печени, что указывает на возможную канцерогенность меди при длительном контакте с нею.
Соли меди, особенно при профессиональном контакте, оказывают раздражающее действие на роговицу, конъюнктиву и вспомогательные структуры глаза.
Диагностика отравления
Измерение концентрации меди в ходе лечения особого смысла не имеет, и почти все решения врача опираются на клинические данные. Концентрацию часто измеряют для подтверждения диагноза или в научных целях. Хотя специально это не изучалось, возможно, с клиническими данными лучше согласуется концентрация меди в цельной крови, а не в сыворотке. Но хотя между концентрацией меди в крови и тяжестью отравления есть статистически достоверная связь, при любой конкретной концентрации (где бы ее ни измеряли) симптомы могут быть самыми разными. Иногда концентрация в сыворотке через какое-то время опять возрастает — вероятно, вследствие высвобождения меди из гепатоцитов при их некрозе.
При гемолизе концентрация меди в сыворотке, по разным сообщениям, составляет от 96 до 747 мкг%. У 11 пострадавших с ОПН, вызванной медью, она равнялась 115—390 мкг%. Суточная экскреция с мочой в норме примерно 25 мкг; известен случай острого отравления, когда она составила 628 мкг.
Хотя при остром отравлении медью уровень церулоплазмина в сыворотке возрастает (скорее всего, это отражает его усиленный синтез в печени), прогнозировать исход отравления по нему нельзя.
При остром отравлении солями меди обязательно проводят исследования. позволяющие выявить гемолиз и гепатотоксичность. Чтобы отличить друг от друга эти причины желтухи, сравнивают уровни прямого и непрямого билирубина в сыворотке, измеряют активность печеночных ферментов и уровень гемоглобина. Протромбиновое время может возрастать в отсутствие поражения печени и ДВС-синдрома как следствие прямого действия ионов меди на систему свертывания. Необходимы также определение электролитов плазмы и оценка водного баланса.
Лечение отравления медью
Основа лечения при острых отравлениях медью — правильно подобранная активная поддерживающая терапия. Прежде чем назначать комплексобразующие средства, вводят противорвотные препараты, проводят коррекцию водно-электролитного баланса и нормализуют основные физиологические показатели. Удаление меди из ЖКТ проводится редко, поскольку в первые же минуты после отравления возникает рвота, часто продолжительная.
При гепатотоксичности лечение также симптоматическое. Эффективность ацетилцистеина не изучена, хотя он может оказывать положительное действие; при гепатотоксичности, если нет противопоказаний, его вводят в/в. При печеночной недостаточности в тех случаях, когда это возможно, показана трансплантация печени.
Комплексобразующие средства
Комплексобразующие средства назначают при гепатотоксичности, гематологических нарушениях или тяжелом состоянии пострадавшего. Сведений об их эффективности при остром отравлении медью мало, поэтому обычно ориентируются на данные по болезни Вильсона.
Чаше всею начинают с в/м введения димеркапрола. Он менее эффективен, чем пеницилламин, зато его можно вводить в тех случаях, когда пеницилламин, который принимают внутрь, назначать нельзя из-за рвоты или поражения ЖКТ. Если пеницилламин переносится нормально, его назначают одновременно с димеркапролом или несколько позже.
Кальииево-динатриевая соль ЭДТА у животных снижала последствия окисления, вызванного ионами меди. Однако когда ее применяли для выведения других металлов, элиминация меди возрастала незначительно.
Пеницилламин (одно из производных пенициллина) — комплекс — образующее вещество, содержащее одну сульфгидрильную группу, которое хорошо всасывается в ЖКТ. Пеницилламин применяется при болезни Вильсона для предотвращения гемолиза, вызванного избытком меди. В норме его комплекс с медью быстро выводится почками. Применение пеницилламина при остром отравлении медью не изучалось, но судя по отдельным клиническим наблюдениям и исследованиям на животных, он ускоряет ее выведение. Пеницилламин принимают внутрь; рекомендуемая доза составляет 1 — 1,5 г/сут, разделенные на 4 приема. Он показан и при хронических отравлениях медью (например, при индийском детском циррозе). При своевременно начатом лечении и устранении контакта с медью функция печени восстанавливается и выживаемость резко возрастает.
При длительном применении пеницилламин может вызвать ряд серьезных осложнений, в том числе апластическую анемию, агранулоцитоз, поражение почек и легких. Однако при острых отравлениях препарат принимают недолго, и основную опасность представляют аллергические реакции — они наблюдаются у 25% пострадавших с аллергией к пенициллину.
Сукцимер у мышей ускорял выведение меди, хотя у человека его эффективность не изучалась. Учитывая удобство применения, эффективность у животных и относительную безопасность, при легких и среднетяжелых отравлениях сукцимер можно применять вместо пеницилламина. Его назначают в тех же дозах и по той же схеме, что и при свинцовом отравлении.
Димеркапрол in vitro усиливает вызванный отравлением медью гемолиз. Недостаток данных не позволяет оценить соотношение пользы и риска, поэтому в настоящее время димеркапрол при отравлении медью не применяют.
Эффективность триентина и солей цинка, которые применяют при болезни Вильсона, при остром отравлении медью не изучена, и в этих случаях они не применяются.
Экстракорпоральные методы детоксикации
Эффективность обменного переливания крови при остром отравлении сульфатом меди не изучалась, но, скорее всего, невелика. Гемодиализ и перитонеальный диализ применяют редко.
Беременность
Контролируемых исследований по лечению острых отравлений медью во время беременности не проводилось. Данные по лечению болезни Вильсона у беременных говорят о тератогенном действии пеницилламина; в этом случае препаратом выбора является цинк.