Общая летальность при отравлении фосфором составляет 20—50%. Прогноз неблагоприятен при дозе выше 1 мг/кг, признаках тяжелых электролитных нарушений (в частности, отношения кальция к фосфату), расстройствах психики, изменениях ЭКГ, увеличении АлАТ в 10 раз и выше, коагулопатии и достижении максимальной активности печеночных ферментов в течение 36 ч после отравления.
Симптомы отравления
Обычно в отравлении фосфором выделяют три стадии. На первой, продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток, преобладают симптомы поражения ЖКТ. На второй стадии, длящейся до нескольких суток, эти симптомы стихают. На третьей стадии может развиться сердечная, печеночная или почечная токсичность. При благоприятном исходе выздоровление наступает через несколько дней или недель. Однако при анализе 41 летального исхода отравления фосфором была выявлена иная динамика. Более половины смертей пришлось на первый день, а их причиной (в случаях, когда эта причина была установлена) явилась сердечная недостаточность — предположительно вследствие аритмий, вызванных электролитными нарушениями. Смерть от скоротечной печеночной недостаточности наступала в первую неделю.
Белый фосфор вызывает дозозависимое поражение печени. Приблизительно у половины пострадавших повышается активность аминотрансфераз, как правило, уже в первые сутки после отравления.
Ожоги фосфором чрезвычайно болезненны. На коже видны некротические очаги желтоватого цвета с запахом чеснока. Клинические данные и результаты опытов на животных говорят о том, что ожог второй или третьей степени, поражающий 10—15% поверхности, может привести к смерти из-за всасывания фосфора через кожу.
От прямого воздействия фосфора слизистые получают такие же химические ожоги, как и кожа. Под действием фосфорного дыма на незащищенных слизистых — рта, носа и глаз — могут отмечаться различные признаки раздражения, в том числе набухание и гиперемия. Прием внутрь может вызвать ожоги глотки, тошноту, рвоту, понос, боль в животе и желудочное кровотечение. Примерно у 30% пострадавших наблюдается кровавая рвота, а при аутопсии в кишечнике часто обнаруживают диффузные кровоизлияния. Обычно отмечают чесночный запах рвотных масс и стула. Описаны случаи выделения дыма из испражнений («дымящегося стула») и их свечения.
Смерть на начальной стадии отравления фосфором обычно наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности. На ЭКГ в первые 12 ч после отравления у 70% пострадавших выявляют различные нарушения, в том числе брадикардию, мерцательную аритмию, изменения зубца Т, брадикардию и низкоамплитудные комплексы. Эти отклонения, видимо, обусловлены электролитными нарушениями.
Поражение ЦНС при отравлении фосфором проявляется раздражительностью, тревожностью, возбуждением, спутанностью сознания, заторможенностью, делирием, галлюцинациями, эпилептическими припадками и комой. Если такая симптоматика развивается раньше, чем признаки поражения других систем, то легальность достигает 73%. Периферические неврологические расстройства характерны для гипокальциемии и включают парестезию, карпопедальный спазм, тетанию и даже ларингоспазм или опистотонус.
Возможны почечная недостаточность и гиперкалиемия, хотя и не всегда. Причины почечной недостаточности спорны: она может быть обусловлена либо непосредственным действием белого фосфора на почки, либо острым канальцевым некрозом вследствие шока.
Лечение отравления фосфором
Защита медицинского персонала
Фосфор, содержащийся в рвотных массах и испражнениях, может представлять опасность для окружающих. Для исключения прямого контакта с ним медицинскому персоналу следует применять средства защиты.
Симптоматическая терапия отравления
Осуществляют основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности — в частности, обеспечивают проходимость дыхательных путей и инфузионную терапию. Проводят общий анализ крови, определяют активность печеночных ферментов, показатели свертываемости крови, основные биохимические показатели (электролиты, АМК, креатинин. глюкозу), уровень фосфата и кальция в плазме. Необходимы частые измерения уровней электролитов. Без промедления приступают к обычным мерам по устранению гипокальциемии, гиперфосфатемии и гиперкалиемии. Регулярно измеряют основные физиологические показатели, налаживают мониторинг ЭКГ. Оценивают функцию почек и диурез. В случае поражения глаз их промывают.
Удаление фосфора с поверхности кожи
Пострадавшего с поражениями кожи немедленно обмывают водой или погружают в воду. Это единственный метод лечения, способный уменьшить ожоги, длительность госпитализации и летальность. Участки тела, где может оставаться белый фосфор, должны быть постоянно влажными, поскольку при соприкосновении с кислородом воздуха это вещество способно повторно воспламеняться. Иногда для перевода элементного фосфора в менее опасный фосфат меди (имеющий черный цвет, облегчающий обработку пораженных участков) используют раствор сульфата меди. Однако этот способ спорен, так как сульфат меди может ингибировать Г-6-ФД. вызывая опасный для жизни гемолиз. Остатки фосфора на коже можно выявить при помощи лампы Вуда, вызывающей его свечение. Важна тщательная обработка всех пораженных участков, так как остающийся на коже фосфор может вызвать системное отравление.
Удаление фосфора из ЖКТ
Ввиду высокой смертности при отравлении фосфором внутрь и отсутствия эффективных антидотов рекомендуется сразу же приступать к промыванию желудка, хотя клинических испытаний этого метода нег. То же касается и активированного угля: данных о его способности связывать фосфор нет, но все же, с учетом крайней опасности отравления фосфором, лучше назначить пострадавшим активированный уголь внутрь.
Промывание кишечника при отравлении фосфором при котором используется раствор полиэтиленгликоля и электролитов, может снизить его всасывание: так как полиэтиленгликоль не всасывается, фосфор смешивается с ним и выводится из ЖКТ. С учетом высокой токсичности фосфора этот способ показан при подозрении на тяжелое отравление.
Введение 0,02% раствора перманганата калия в желудок теоретически может переводить попавший внутрь белый фосфор в его менее опасный оксид. Этот метод применялся довольно часто, однако данных о его эффективности нет. Он доступен не всегда, не имеет клинического обоснования, чреват опасными химическими реакциями и потому не рекомендуется.
Антидоты при отравлении фосфором
Поскольку ацетилцистеин защищает печень от поражений, в отсутствие противопоказаний его можно вводить в обычных дозах. Проспективное клиническое испытание показало, что глюкокортикоиды не уменьшают гепатотоксичный эффект белого фосфора. В опытах на мелких животных убихинон, цистеин и сульфаты несколько уменьшали поражение печени. У человека данных по применению этих веществ нет.