Нарушения дыхания при отравлениях чаще проходят по следующему механизму. Отравляющие вещества группы гипоксантов замещают кислород в окружающей среде и вызывают гипоксию различных типов, острую дыхательную недостаточность и, как следствие, кардиогенный отек легких с возможным развитием острой пневмонии.
Растворимые в воде газы, такие как хлор, аммиак, акролеин, изо-цианаты, слезоточивые вещества, взаимодействуют с водной фазой секрета слизистых оболочек воздухоносных и пищепроводных путей и образуют кислоты. При действии высоких концентраций подобных веществ смерть наступает практически мгновенно.
Нерастворимые в воде газы, такие как фосген, оксиды азота, озон, бромистый метил, проникают в нижние дыхательные пути, резорбируются медленно. После первичной экспозиции этими веществами может возникать период мнимого благополучия, после которого развивается картина отравления, скоротечность которой зависит от токсичности яда.
Интенсивная терапия нарушений дыхания при отравлениях на догоспитальном этапе:
- вынести пораженного из очага заражения, при необходимости выполнить первые лечебные мероприятия, назначить 100% кислород; соблюдать токсикологическую настороженность;
- обеспечить доступ к венозному руслу, начать инфузионную терапию кристаллоидными (из расчета 30-40 мл/кг/ч) и коллоидными (из расчета 20 мл/кг/ч) р-рами;
- назначить дексаметазон в/в 0,3 мг/кг;
- выполнить гипероксидную пробу (оценить реакцию цианоза на терапию различными концентрациями кислорода — 45 и 100% при ингаляции плотно прижатой маской или через эндотрахеальную трубку с последующей клинической оценкой состояния больного и данных пульсоксиметрии);
- назначить антидотную терапию (при отравлении метгемоглобинобразователями, угарным газом;
- при отеке легких придать больному полусидящее положение, продолжить ингаляцию 100% кислорода; ввести в/в гепарин 5000 ЕД; при выраженном пенообразовании выполнить пеногашение этиловым алкоголем; при развитии судорог применить диазепам 10 мг (0,5% — 2 мл) до эффекта или другие бензодиазепины в эквивалентных дозах: при отеке легких, протекающем с нормо- или гипертензией, назначить нитроглицерин (0,5 мг сублингвально или в аэрозольной форме 0,4 мг, что составляет 1-2 дозы), фуросемид 20 мг в/в, при выраженном бронхообструктивном синдроме применить эуфиллин (аминофиллин) 2,4% — 10 мл); при отеке легких, протекающем с артериальной гипотензией, кроме мероприятий, перечисленных в самом начале, начать инотропную поддержку допмином из расчета 5-7 мкг/кг/мин;
- при болевом синдроме провести адекватную анальгезию;
- экстренно госпитализировать больного в специализированный стационар.
Во время транспортировки больного с нарушением дыхания при отравлении в стационар постоянно контролировать АД, ЧСС, ЧД; при артериальной нормо- или гипертензии показана ИВЛ в режиме ПДКВ (+5 мм рт.ст) с поддержанием РаО2 не менее 80 мм рт.ст.
В приемном отделении (в отделении экстренной помощи) продолжить инфузионную терапию, в составе которой использовать противогипоксические средства (гидроксиэтилкрахмал 400 мл), субстратные антигипоксанты: 1,5% — 400 мл р-ра реамберина (меглумина натрия сукцинат) и цитофлавина [10 мл на 5% — 400 мл р-ре глюкозы (декстроза)], 2 раза в сут.
Бронхоспазм и ларингоспазм, острый стеноз гортани при отравлении
Эти нарушения дыхания при отравлениях возникают при:
- прямом раздражающем действии химических веществ (например, газов стернитов);
- повышении тонуса бронхов (например, при отравлении ФОС);
- аспирации содержимого желудка;
- ожоге ВДП;
- аллергических реакциях (вследствие укусов ядовитых насекомых, рептилий, рыб).
Возможные осложнения нарушений дыхания при отравлениях: гипоксия, вентиляционная дыхательная недостаточность.
Дифференциальная диагностика (при первом контакте с больным) проводится с:
- обструктивным бронхитом;
- бронхиальной астмой.
При остром стенозе гортани и асфиксии лечебные мероприятия начинаются немедленно на месте выявления жизнеугрожающего состояния с последующим направлением больного в отделение экстренной медицинской помощи стационара. Основная цель — эффективное восстановление проходимости дыхательных путей любым способом. Экстренно госпитализировать больного в специализированный стационар.
Во время транспортировки в стационар:
- осуществлять непрерывный мониторинг витальных функций (постоянно контролировать проходимость дыхательных путей, насыщение крови кислородом, частоту дыхания, сердечный ритм, проводимость и уровень АД);
- при проведении деконтаминации (обработке кожи, глаз) соблюдать меры собственной безопасности!
В приемном отделении (в отделении экстренной помощи): применение эуфиллина (аминофиллин) следует сочетать с назначением селективных β2-адреномиметиков через небулайзер: альбутерола 2,5 мг (препарат выбора), или фенотерола 0,5 мг, или сальбутамола 2,5 мг 1 раз каждые 20 мин в течение 1 ч, затем в режиме «по требованию» в комбинации с селективными парасимпатолитиками, которые действуют в основном на уровне трахеобронхиального дерева (ипратропия бромид 0,25 каждые 30 мин). Наиболее эффективно использование беродуала (ипратропия бромид+фенотерол) небу-лайзерным способом (по 2 мл каждые 30 мин, затем в режиме «по требованию»; 1 мл для небулайзера содержит 0,25 мг ипратропия бромида, 0,5 мг фенотерола) и длительно действующих β2-адреномиметиков с глюкокортикоидами (сальметерола и флутикозона в дозах 50 мкг и 500 мкг соответственно или сальметерола и беклометазона в аналогичных дозах). Целесообразно назначение антигипоксантов [цитофлавина 10 мл в — 200 мл глюкозы 5% (декстроза)].