Схема истории болезни по психиатрии

Академическая история болезни по психиатрии(схема)

Оформление титульного листа:

Кафедра психиатрии и наркологии

Зав. кафедрой_____________________

Руководитель: асс.________________

Куратор __________________________

Группа____________________________

Академическая история болезни

БОЛЬНОГО__________________________

Клинический диагноз:

(нозология, клиническая форма, синдром)

Начало курации_______________

Окончание

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество.
Возраст.
Образование.
Профессия.
Семейное положение.
Род занятий (чем занимается в настоящее время).
Имеет ли инвалидность, группа.
Местожительство, адрес.
Кем направлен в стационар.
Причины госпитализации (с целью лечения, в связи с непра­вильным поведением, нелепыми высказываниями, экспертизы).
Дата поступления.
Жалобы больного (на момент поступления). Описываются кратко, подлежат детализации те из них, которые высказываются активно. (Отклонения в психической сфере подробно освещаются в психическом статусе).

История заболевания (с учетом субъективных и объектив­ных сведений).

В каком возрасте впервые были отмечены изменения в психи­ческой сфере? Возникли ли они внезапно или развивались посте­пенно. Какие вредности предшествовали возникновению заболе­вания: травма, инфекция, интоксикация или тяжелые психиче­ские потрясения. Установить срок от момента действия вредности до появления расстройств психической деятельности. Подробно остановиться на описании симптомов психических расстройств. Необходимо проанализировать, в какой последовательности воз­никали патологические явления. Первые признаки болезни — ко­гда, какие. Изменения в характере (если появились), снижение трудоспособности, изменение отношения к близким людям, окру­жающим, изменение умственных способностей (памяти, сообра­зительности), мысли о самоубийстве, «видения», «голоса», стра­хи, суетливость, возбуждение, повышенная самооценка, агрес­сивные поступки.

Динамика: непрерывное нарастание болезненных симптомов, приступообразное их появление с последующим временным улучшением или даже периодом полного исчезновения психопа­тологических расстройств. Лечился ли больной ранее в связи с данным заболеванием (дома, амбулаторно, в стационаре)? Как долго? Методы терапии? Диагноз?

Необходимо отметить изменение характера и нарушение тру­доспособности после перенесенного психического заболевания.

Подробно остановиться на описании последнего обострения болезни, что послужило поводом обращения в психиатрическое учреждение. Кем направлен и причина помещения в стационар (неадекватное поведение, агрессивность, суицидальные мысли и попытки, отказ от пищи).

Описать поведение и переживания больного перед госпитализацией и в процессе лечения до дня курации.

История жизни (с учетом субъективных и объективных сведений). При невозможности собрать анамнестические данные со слов родителей или родственников, объективные сведения о больном сообщаются куратору преподавателем.

Наследственность (по прямой, боковой и нисходящим линиям — схема родословной). Не страдали ли члены семьи психическими заболеваниями (особенности их клиники и течения), алкоголиз­мом, наркоманией, туберкулезом, сифилисом, соматическими заболеваниями, злокачественными новообразованиями. Не отме­чались ли в семье случаи самоубийств (возможные их причины), существенные странности в поведении. Далее необходимо привес­ти личностные особенности ближайших родственников: матери, отца, сестер, братьев (спокойные — раздражительные; общитель­ные — замкнутые; веселые, жизнерадостные, холодные, черствые, придерживающиеся буквы закона; решительные, властные — нере­шительные, легко теряющиеся, уступчивые; эгоистичные — альтруистичные; стремящиеся быть в центре внимания — предпочи­тающие находиться в тени), их хобби, род занятий.

Семейный анамнез. Возраст родителей к моменту рождения больного. Не связана ли их деятельность с вредным производст­вом в прошлом, в настоящее время? Состав семьи, семейно-бытовые условия. Отношения между родителями (при наличии дедушки и бабушки взаимоотношения с ними). Кто ли­дер в семье ( с чьими мнениями считаются в семье, за кем по­следнее слово)? Отношение родителей к каждому ребенку. Изби­рательное отношение к кому-либо из детей подчеркнуть особо. Взаимоотношения между детьми. Отношение больного к родите­лям, дедушке, бабушке. К кому он привязан. Кто занимался его воспитанием в разные периоды. Социальные и воспитательные установки родителей к труду, обучению и пр. Характер воспита­ния: «гиперопека», «золушка», «кумир семьи», «гипоопека».

Генеративные функции матери. Количество беременностей, течение (осложнения, выкидыши, мертворожденные — их причи­на). Имелись ли случаи ранней детской смертности — причина ее.

Период беременности и родов. Психическое и физическое со — стояние матери в период беременности. Чем болела в это время (инфекции, интоксикации, травмы), характер лечения. Психо­травмирующие ситуации. Токсикозы беременности. Роды: сроч­ные, досрочные, их продолжительность. Трудные роды, наложе­ние щипцов, родовые травмы. Состояние ребенка при рождении: закричал сразу, находился в асфиксии (синей, белой). Способы оживления. Рост и вес при рождении. Внешний вид (желтушность, деформация черепа, гематомы, судороги). Когда приложен к груди, сразу ли взял?

Развитие больного. Вскармливание, аппетит. Был спокойным или крикливым. Когда начал держать голову, сидеть, ходить? Раз­витие речи, правильность. Время появления фразовой речи. На­выки опрятности. Перенесенные заболевания до года. Признаки заболевания дошкольного периода (сноговорение, снохождение, ночные страхи, энурез, припадки, заикание и др.). Когда поступил в школу. Характер школы: массовая, вспомогательная, специаль­ная, учеба на дому. Способности, успеваемость, отношение к уче­бе. Оставался ли на второй год, причины. Самооценка характера. Заболевания школьного периода, влияние перенесенных заболе­ваний на характер, успеваемость. Наличие обмороков, упорной бессонницы, сонливости, замкнутости, навязчивых состояний; склонности к бессмысленным, асоциальным поступкам, побегам из дома.

Характер больного после окончания учебы в школе. Когда на­чал трудовую деятельность. Как и где приобрел специальность, как справлялся с работой. Часто ли менял место работы, причина.

Отношение к воинской обязанности, служба в армии, участие в войнах.

Половая и семейная жизнь. Состав семьи больного. Количест­во беременностей, родов, мертворожденных, выкидышей. Вене­рические заболевания. Здоровье детей. Взаимоотношения в се­мье, кто лидер? Бытовые условия. Материальная обеспеченность. Перенесенные заболевания (травмы головы, нейроинфекции, ин­токсикации, длительные соматические и инфекционные заболева­ния).

Вредные привычки: употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Поведение в состоянии алкогольного опьяне­ния. Отношение к алкоголю, наличие влечения к алкоголю. Куре­ние. Употребление наркотиков и иных токсических веществ, эпи­зодическое, периодическое, постоянное.

Характерологические особенности сложившейся личности: общителен, малообщителен, замкнут, скрытен, недоверчив, мни­телен, тревожен, робок, подозрителен, застенчив, развязен, неу­живчив, конфликтен, злобен, лжив, злопамятен.

Изменение характера и трудоспособности при климаксе и ин — волюционном периоде.

Состояние больного в настоящее время

Соматическое состояние. Обследовать больного самостоя­тельно и описывать так же, как в соматических клиниках, но более кратко, подробно описывать лишь отклонения от нормы.

При осмотре следует обратить внимание на наружные повреж­дения, следы физических травм, ранений, ожогов, суицидальных попыток.

Описываются телосложение, признаки аномального развития, физического инфантилизма, раннего увядания.

Питание, кожные покровы (тургор, окраска, сухость, саль­ность, потливость, пигментация, оволосение) и слизистые (окра­ска, рубцы слизистых щек, состояние языка). Лимфатическая сис­тема. Костно-мышечная система. Дыхательная система: перку­торный звук, хрипы. Кровеносная система: границы относитель­ной сердечной тупости, тоны, пульс, кровяное давление. Печень и селезенка, стул, мочеполовая система.

Неврологическое состояние. Самостоятельно обследовать нервную сферу и описать кратко. Общемозговые симптомы (го­ловная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кер­нинга). Описать состояние черепно-мозговой иннервации.

Двигательная сфера. Параличи, парезы. Активные и пассивные движения. Объем их. Тонус мышц, сила. Координаторные пробы. Походка, мимика. Чувствительная сфера. Поверхностная чувствительность и глубокое мышечно-суставное чувство.

Рефлекторная сфера. Сухожильные рефлексы. Кожные (брюш­ные, подошвенные) рефлексы. Патологические рефлексы. Клону­сы стоп и коленных чашечек. Защитные рефлексы. Сосательные рефлексы.

Вегетативная нервная система. Потливость. Дермографизм. Проба Ашнера.

Данные основных лабораторных исследований. Приво­дятся общий анализ крови и мочи. Рентгеноскопия грудной клет­ки. При наличии соматической патологии необходимо использо­вать биохимические, серологические, инструментальные методы, сделать выписки из заключений других специалистов (терапевта, инфекциониста и др.). При органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии необходимы данные рентгенографии черепа, электроэнцефалограммы, реографии, комьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, заключения окулиста, невро­патолога.
Психическое состояние. Обратить внимание на описание психического статуса. Необходимо использовать психологиче­ские методы исследования, пользоваться методическими разра­ботками по выявлению расстройств всех сфер психической дея­тельности: сознание, восприятие, мышление, память, интеллект, эмоции, воля. Статус пишется в динамике: сначала описываются поведение и переживания больного на момент курации, а затем дается их динамика в дневниках при последующем наблюдении.

Внешний вид больного (мимика, поза, жесты, движения). Осо­бенности общения с больным. Способность к контакту — общи­тельность, отзывчивость на окружающее (синтонность). Как бы­стро устанавливается контакт, избирательность контакта.

Состояние сознания: ориентировка больного в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке. Объем, переключаемость, устойчивость внимания. Быстрота восприятия. Иллюзии. Галлюцинации: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные. Псевдогаллюцинации. Содержание обма­нов восприятия. Их множественность и постоянство. Объектив­ные признаки галлюцинаций. Явления деперсонализации и дереализации . При описании психического статуса не следует поль­зоваться терминами «сенестопатии», «галлюцинации», «бред», представляющие по своей сути выводы, а давать описатель­ную характеристику переживаний больного. Например, вместо «испытывает вербальные галлюцинации угрожающего характе­ра» следует писать: «слышит разговоры соседей, которые хотят его убить».

Бредовые идеи (структура и содержание). Навязчивые состояния: мысли, страхи, действия. Сверхценные идеи. Состояние кри­тики. Отдельные высказывания больного нужно цитировать до­словно, можно использовать выписки из писем больного, дневни­ков, заявлений, отражающих его болезненные расстройства.

Воспроизведение событий давно прошедшего, общественной и личной жизни (годы начала и окончания войн, даты других об­щественных событий, даты поступления в школу, женитьбы). Воспроизведение имеющихся школьных знаний. Воспроиз­ведение недавних событий. Запоминание трехзначных чисел. Пробелы воспоминаний. Период времени, охватывающий этот пробел, и воспроизведение событий, предшествующих ему и сле­дующих за ним. Обманы памяти и их содержание.

Соответствие интеллекта возрасту, среде и полученному образо­ванию. Способность пользоваться понятийным мышлением, в част­ности способность к абстракции и обобщениям (вычленение абст­рактного смысла пословиц, задачи на обобщение, различие). Темп ассоциаций (ускорение или замедление). Явления разорванно­сти, бессвязности. Эхолалия. Резонерство. Обстоятельность.

Особенности эмоциональной жизни. Соответствие «эмоций восприятию, мышлению и действию. Настроение (повышенное, пониженное), устойчивость настроения. Выражение настроения в мимике и пантомимике. Маниакальное состояние. Депрессивное состояние. Эйфория. Раздражительная слабость. Снижение эмо­циональной возбудимости. Эмоциональная тупость. Дисфория.

Волевые действия. Преобладание активного или пассивного внимания. Устойчивость внимания. Наличие интересов, желаний, стремлений. Способность к выполнению принятого решения. По­вышенная внушаемость. Ослабление воли. Нерешительность. Абулия и ее проявления в виде отсутствия целенаправленной ак­тивности. Наклонность к агравации, симуляция, диссимуляция. Мимика, жесты. Мутизм. Негативизм. Застывание в позах. Раз­личные формы двигательного возбуждения. Манерность, стерео­типии. Извращение влечений.

В конце статуса отразить отношение больного к своим пережи­ваниям, поведение в отделении, планы и установки на будущее.

Предварительный диагноз
План дополнительных методов исследования

Лабораторные, инструментальные, экспериментально-психо­логические исследования).

Дневники

Акцент делается на кратком описании психопатологической картины изменений состояния больного. Из соматических дан­ных отметить АД, температуру тела, пульс. На полях следует пе­речислить получаемое в конкретный день лечение.

Клинический диагноз с его обоснованием

Здесь куратор должен показать умение клинически мыслить. Вначале необходимо обосновать диагноз синдромологический (на основании анализа психического состояния и данных анамне­за болезни, предшествовавших периоду госпитализации). Затем дать оценку всей истории болезни и течения заболевания и вывес­ти предположительный клинический диагноз на основании сим­птомов, характерных для той или иной болезни.

Дифференциальный диагноз

В дифференциальном диагнозе следует использовать лишь симптоматику конкретного больного. Дифференциация прово­дится с другими заболеваниями со сходной симптоматикой по ве­дущему клиническому синдрому с непременным учетом их ос­новных признаков.

План лечения

Лечение необходимо назначать с учетом структуры синдрома, нозологической принадлежности, этапа и течения болезни, воз­раста, особенностей личности больного, характера его реактивно­сти. Следует написать рецепты медикаментов, обосновать их при­менение.

Прогноз

В отношении выздоровления, трудоспособности.

Социально-профилактические мероприятия и реко­мендации

Социально-профилактические мероприятия и рекомендации должны быть конкретными, касаться только курируемого больно­го. Необходимо решить следующие вопросы:

1) трудоспособность и трудовые рекомендации (может ли больной продолжать работу по специальности или ее следу­ет изменить);

2) судебно-психиатрическая экспертиза;

3) военно-психиатрическая экспертиза;

4) возможность продолжения учебы;

5) характер режима (ограничения, необходимые в режиме тру­да, питания, употребления алкоголя, курения);

6) поддерживающая терапия.