Стремление к самоубийству в определенных типичных жизненных ситуациях у лиц без видимого психического расстройства обусловлено не только влиянием культурной среды, но и особенностями личности человека.
А.Г. Амбрумова выделяла следующие группы лиц, совершивших суицид:
- психически здоровые лица;
- страдающие соматическими и психическими заболеваниями;
- лица пожилого и старческого возраста.
Врач, работающий с депрессивным пациентом, должен всегда иметь в виду высокий риск суицида. Опасность суицида возрастает при углублении депрессии и особенно велика при тяжелых депрессиях с витальной тоской, с ажитацией, при бредовых идеях виновности, греховности и малоценности. Даже при непсихотических, неглубоких депрессиях, когда присутствует критика и нет бредовых идей, также следует опасаться суицида, поскольку сохраняется возможность резкого углубления депрессии. По мнению многих психиатров, суицидальные мысли время от времени возникают у большинства депрессивных пациентов (Winokur G., Нуллер Ю.Л.).
Выделяют популяционные и индивидуальныие факторы риска суицида. К популяционным относятся:
- женский пол;
- пожилой возраст;
- социальная изоляция.
К индивидуальным факторам риска относятся:
- чувство безнадежности (особенно у пациентов с депрессией), беспомощности, одиночества;
- психическое заболевание:
— депрессивный эпизод — 50% всех суицидов;
— алкоголизм — 25% всех суицидов;
— наркомании — 10%;
— шизофрения — 10%;
— другие — 5%;
- хроническое соматическое заболевание (пациенты с ВИЧ; больные, получающие гемодиализ);
- интоксикации (алкоголем и другими ПАВ);
- импульсивность как личностная черта;
- суициды в анамнезе;
- суициды в семье;
- утрата социальных связей (смерть супруга, развод, потеря работы, выход на пенсию);
- изменения в психическом статусе — резкая смена настроения на противоположное (инверсия аффекта) и другие (Tomb D.A.).
У 50-70% людей, совершивших самоубийство, ретроспективно обнаруживают симптомы, характерные для депрессии (Keltner N.L.). По мнению Н.Г. Шумского, больные с депрессией нередко диссимулируют мысли о смерти, о суициде. Психиатры часто недооценивают риск суицида, поскольку видят не признаки депрессивной триады, а наблюдают «разговорчивого, подвижного, с виду веселого и довольного собой человека. Это поверхность, а в глубине подавленность и безысходность… Следует учитывать целостную картину болезни, а не гоняться за отдельными компонентами триады. Анамнестические сведения, высказывания больного, весь контекст беседы почти всегда позволяют дать необходимую оценку состояния больного…» (Морозов Г.В., Шумский Н.Г.).
Оценка риска суицида важна как для тактики лечения (решение вопроса о госпитализации), так и для выбора антидепрессанта, решения вопроса о монотерапии или о комбинации со стабилизаторами настроения или нейролептиками. Обязательной госпитализации подлежат больные с суицидальными намерениями (обдумывание способа, места, времени суицида) и психотическими расстройствами в картине депрессии (например, депрессивным бредом). Следует отметить, что в первые недели лечения антидепрессанты не снижают риск суицида из-за медленного развития антидепрессивного эффекта. В самом начале медикаментозной терапии антидепрессантами суицидальный риск даже может повышаться за счет появления или усиления тревоги, уменьшения двигательной заторможенности, что дает возможность реализовать суицидальные мысли и намерения. Недопустимо после назначения амбулаторному больному антидепрессанта планировать следующий визит к врачу через 2 нед. Следует запланировать более частые визиты для решения вопроса о продолжении амбулаторного лечения или госпитализации. При депрессиях с суицидальными мыслями или намерениями лечение необходимо начинать с комбинированной терапии антидепрессантами и антипсихотиками, стабилизаторами настроения.
Приводим клинический пример лечения депрессии с суицидальными намерениями.
Больная В., 37 лет, самостоятельно обратилась в клинику за помощью в связи с чувством безнадежности, тоской, которую ощущала как «кирпич на груди», постоянными мыслями об уходе из жизни, особенно при пробуждении (представляла, как «перерезает горло или вешается»), похуданием на 4 кг за последний месяц, ранними пробуждениями в 4-6 ч утра. Данные жалобы возникли 1,5 мес назад после увольнения с работы.
Из анамнеза известно, что более 10 лет страдает паническими атаками, не пользуется метро, в связи с чем неоднократно обращалась к психиатрам и психотерапевтам. На фоне комбинированной психофармакотерапии и психотерапии, а также спонтанно, без лечения, отмечала светлые промежутки от нескольких месяцев до 2 лет. Во время улучшений по-прежнему не пользовалась метро, однако не было приступов паники, успешно работала на руководящей должности.
При поступлении: больная выглядит старше своих лет. Выражение лица, поза напряженные, сидит неподвижно. Говорит о «замедленности в движениях, думать тяжело». Не верит в положительный исход лечения, говорит, что «совсем плохо и беспросветно», видит «единственный выход — покончить с собой». При подробном расспросе рассказывает, что неоднократно искала в интернете информацию о различных способах суицида. Выбрала для себя повешение. Говорит, что «страха нет, но все равно все время откладываю», «о пожилой матери, страдающей болезнью Паркинсона, и собственных похоронах позаботится бывший муж», с которым сохранились добрые отношения.
Получала 100 мг клозапина, 200 мг амитриптилина, 4 мг тригексифенидила (циклодола) внутрь. На фоне медикаментозной терапии в первую неделю большую часть дня спала, жаловалась на «головокружение, потемнение в глазах при вставании», сердцебиение. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 110 в минуту. Получала маленькие дозы пропранолола (анаприлина♠). Первое время из палаты практически не выходила, избегала общения с другими больными, лежала, отвернувшись к стене или накрывшись с головой. Через 10 дней от начала психофармакотерапии стала менее напряженной, более разговорчивой. На 20-й день от начала лечения отметила, что ушла тяжесть в виде «кирпича на груди», перестала непрерывно думать о смерти, стала плаксивой, раздражительной. В связи с ортостатической гипотензией 100 мг клозапина были заменены на 400 мг кветиапина в сутки. Была выписана через 6 нед в состоянии формирующейся лекарственной ремиссии на 200 мг амитриптилина в сутки, 400 мг кветиапина в сутки, 4 мг циклодола в сутки под наблюдение психиатра.
Диагноз: депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами, F32.33.
Следует исключить бесконтрольный доступ пациента к лекарственным средствам. Таблетки в стационаре следует выдавать «из рук в рот». В случае передозировки наименьшую опасность представляют серотонинергические антидепрессанты (SSRI), даже прием 100-кратной их дозировки не вызывает смерти. На ранних этапах лечения врачу следует
запланировать более частые визиты амбулаторного пациента. Врач должен проинформировать пациента о сроках наступления предполагаемого улучшения; о том, что побочные эффекты обычно возникают раньше, чем основные. Слишком оптимистичные ожидания пациента могут привести к разочарованию и суицидальным попыткам. Пациент должен иметь возможность позвонить врачу по телефону в случае изменения состояния и задать необходимые вопросы, перенести время, день приема. Часто в начале терапии антидепрессантами возникают неусидчивость (акатизия), тревога, приступы паники, нарушение сна, раздражительность и т.д. Любые внезапные изменения психического состояния требуют пристального внимания врача.
Существуют данные, что многие, совершившие суицид, в последний месяц жизни искали профессиональной помощи, но на момент самоубийства не получали лечения (Gibbons R.D.). Обращение депрессивного больного к специалисту может обозначать скрытый призыв о помощи.
Публикации о повышении риска суицида в связи с приемом флуоксетина, появившиеся с начала 1990-х гг., оценка неопубликованных данных фармкомпаний, выявившая связь увеличения суицидальности и приема пароксетина, привели к масштабным исследованиям в этой области в США и Великобритании.
Комитет по контролю над продуктами питания и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration, FDA) провел обзор 24 рандомизированных клинических исследований (РКИ) на детях и подростках. Цель исследования — выявить способность антидепрессантов (исследовано 9 препаратов) повышать риск самоубийства: риск суицида при приеме SSRI и других антидепрессантов составлял 4%, а при приеме плацебо — 2%. В исследованиях оценивали попытки самоубийства и суицидальные мысли, завершенных суицидов не было (Ghaemi N.S.).
FDA выпустил специальное предупреждение о том, что прием антидепрессантов может усилить суицидальные мысли и действия у некоторых детей и подростков (Rihmer Z.). Это предупреждение и освещение проблемы в прессе вызвали некоторое снижение числа выписываемых больным антидепрессантов в отдельных странах (Gibbons R.D.; Murray M.L.; Gartlehner G.).
Было проведено также несколько масштабных исследований у взрослых пациентов, получавших антидепрессанты группы SSRI. Одно из них было проведено Комитетом по безопасности в медицине (Committee on Safety of Medicines — CSM), Великобритания. При оценке суицидальных мыслей, попыток и завершенных суицидов не было выявлено зависимости между увеличением объема выписываемых антидепрессантов группы SSRI и увеличением числа суицидов в популяции. По данным комитета, наибольший риск самоповреждения у депрессивных пациентов приходится на момент обращения за медицинской помощью и может увеличиваться на ранних этапах лечения (Gunnell D.).
Самоповреждающие действия (чаще всего отравления выписанными лекарствами) обозначают дополнительным кодом из класса XX МКБ-10. Эти коды не разграничивают суидидальную попытку и парасуицид (от греч. para — возле, около+лат. sui — себя+caedere — убивать), который чаще носит демонстративный характер (Психиатрический тезаурус, ч. 1; 2003).
Требования медицинской этики и интересы безопасности больных обязывают при проведении большинства клинических исследований исключать пациентов с суицидальным риском, что входит в противоречие с научной целью исследования. Таким образом, идеальный дизайн исследования с контрольной группой для ответа на вопрос, снижают ли антидепрессанты суицидальность, не может быть реализован по этическим соображениям. Следствием этой дилеммы является то, что любые данные об эффективности тех или иных антидепрессантов могут сильно расходи..ться с действительной эффективностью в условиях реальной жизни (Mciller H.J.).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.