Концепция селективности (специфичности) антидепрессантов мало оправдала надежды врачей. Основой новой стратегии лечения депрессий стало употребление препаратов более широкого спектра действия, влияющих на несколько нейротрансмиттерных систем.
Какие новые препараты для лечения депрессии применяют на практике?
В частности, речь идет о селективных ингибиторах обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI), таких каквенлафаксин, милнаципран (иксел) и дулоксетин (симбалта).
Венлафаксин является первым (по времени появления) представителем группы SNRI, он был зарегистрирован в США в 1994 г., а в 2005 г. появился в РФ. Препарат обладает дозозависимой фармакокинетикой: в дозах менее 150 мг он действует как SSRI; при повышении дозы усиливается норадреналинергический механизм действия. Спектр побочных действий венлафаксина сходен с таковым препаратов группы SSRI.
Сходным механизмом действия обладают блокаторы альфа-2адренорецепторов, которые усиливают норадренергическую и серотонинергическую передачу за счет снятия тормозного влияния пресинаптических альфа-2-рецепторов. Эти препараты называют норадренергическими и специфическими серотонинергическими антидепрессантами (noradrenaline and specific serotonin antagonist — NASSA). Типичными представителями данного класса выступают миртазапин и давно известный миансерин, которые по химической структуре относятся к четырехциклическим соединениям.
Миртазапин часто назначают на ночь для коррекции сна у пациентов с ранней бессонницей в качестве альтернативы седативным TCA (амитриптилин). Миртазапин легче переносится больными, поскольку не обладает антихолинергическими и кардиоваскулярными побочными эффектами амитриптилина. Иногда длительное время сохраняется седативный эффект миртазапина и некоторые больные переносят его плохо.
Один из побочных эффектов миртазапина, миансерина, как и TCA, — увеличение аппетита и веса, связанное с блокадой гистаминовых рецепторов, что может отрицательно влиять на качество жизни. В то же время можно использовать антигистаминные свойства антидепрессанта для раннего лечения бессонницы и улучшения аппетита при депрессии.
Миансерин, миртазапин и другие антидепрессанты с антигистаминными свойствами в начале лечения могут вызывать сонливость. Это заметно ухудшает способность к вождению автомобиля из-за удлинения времени реакции и снижения концентрации внимания, о чем необходимо предупреждать пациентов. Постепенно способность к вождению восстанавливается. Однако депрессия и сама по себе может ухудшать концентрацию внимания и удлинять время реакции.
Существует большая группа антидепрессантов с иными механизмами действия, таких как нефазадон и бупропион, ребоксетин, нашедших широкое применение за рубежом и хорошо изученных.
Нефазадон относится к классу ингибиторов обратного захвата серотонина (SARI), или агонистов 5-НТ2А-рецепторов. Блокируя 5-НТ2А-рецепторы (ответственные за возникновение ряда побочных эффектов, в том числе тревоги, инсомнии, сексуальной дисфункции), он модулирует серотонинергическую передачу, усиливая воздействие медиатора на 5-НТ1А-рецепторы (отвечающие за терапевтическую эффективность). Нефазадон не вызывает сексуальной дисфункции и увеличения веса, обладает выраженными снотворными свойствами. Препарат широко используют в США при лечении дистимии и «неглубоких» депрессий с выраженными нарушениями сна.
Бупропион структурно близок к амфетаминам и симпатомиметику диэтилпропиону. Неудивительно, что некоторые его эффекты схожи с таковыми у психостимуляторов: препарат может вызывать бессонницу, снижает аппетит, существует также более высокая вероятность развития судорожных припадков (по сравнению с другими антидепрессантами). Существенным фактором является отсутствие у бупропиона такого побочного эффекта, как сексуальные дисфункции, что широко освещено в американской психиатрической литературе (Clayton A.N.).
В США популярны комбинации SSRI и бупропиона при неэффективности первого курса антидепрессивной терапии.
Ребоксетин — соединение, химически не похожее на другие антидепрессанты; по механизму действия он относится к селективным ингибиторам обратного захвата норадреналина (NARI). Препарат не обладает седативным действием, практически не вызывает сексуальной дисфункции. Чаще всего его назначают при резистентных депрессиях после первого неэффективного курса SSRI.