Несмотря на возросшую клиническую осведомленность о невротических расстройствах, многие из них до сих пор остаются нераспознанными и нелеченными. У меньшинства пациентов, которое все-таки получают лечение неврозов, оно обычно проводится лишь в форме назначения препаратов с анксиолитическим и снотворным действием, и только к совсем малому числу пациентов применяют психологическое вмешательство в тех или иных формах. Это излишнее доверие в отношении лекарств и пренебрежение альтернативными методами неудачно, поскольку последние гораздо безопаснее и могут быть более эффективными при необходимости длительного лечения невротических симптомов.
Поскольку большинство случаев невротических расстройств выявляются в системе первичной медицинской помощи, именно там должны быть сосредоточены основные усилия по их выявлению и лечению. Специализированная психиатрическая служба выполняет весьма ограниченную роль в лечении этих больных, в частности при длительных курсах лечения, однако она служит ценным источником опыта и должна нацеливать свою работу на обучение персонала системы первичной медицинской помощи и общесоматических стационаров в выборе правильных терапевтических стратегий. Например, одна из групп пациентов, которых неправильно лечит значительное большинство медиков-профессионалов, — это так называемые «упавшие духом» с длительно сохраняющимися нарушениями настроения и ипохондрической озабоченностью, стойкой бессонницей и зависимостью от анксиолитиков и снотворных препаратов. Хотя и было бы излишне оптимистичным надеяться на полное излечение в этих случаях, многое здесь все же может быть сделано при наличии твердой и последовательной стратегии. Во-первых, должен быть один человек (в идеале — врач общего профиля), ответственный за координацию различных аспектов помощи, и это должно быть понятным всем вовлеченным в данный процесс, особенно пациенту. Врач-координатор обязан выполнять две основные функции: рационализировать проводящееся медикаментозное лечение и предупреждать ненужные исследования или лечебные процедуры. Если преобладают соматические жалобы, то больному лучше рекомендовать регулярные осмотры своего врача, чем консультации специалистов по его требованию. Есть небольшая проблема в том, как не оказаться вовлеченным в спор относительно причин жалоб — лучшая тактика здесь состоит в том, чтобы просто выразить понимание страданий больного, согласиться с тем, что он нуждается в помощи, и снова заверить его в том, что эта помощь будет ему предоставлена. Когда с больным будут налажены достаточно положительные отношения, его можно постепенно вовлекать в процесс изучения его когнитивной сферы и психодинамики.
Психологические методы лечения неврозов
Когнитивно-бихевиоральные методы лечения неврозов
Доказана эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) при невротических расстройствах у взрослых больных. КБТ также использовалась у больных позднего возраста с депрессией, генерализованной тревогой и паническим расстройством с обнадеживающими результатами. КБТ включает в себя как когнитивный, так и поведенческий подход к концептуализации и модификации нарушений мышления и поведения, характеризующих невротические расстройства. Хотя теоретически эти подходы различны, на практике они редко проводятся изолированно, и такая процедура, как тренинг управления тревогой, основывается на обеих моделях. Когнитивная терапия включает в себя определение, оценку, контроль и изменение негативных мыслей, когнитивных искажений и ошибочных суждений, что наблюдается при тревоге и депрессии. Например, у пожилого тревожного больного эта техника может состоять в том, чтобы поставить под сомнение ошибочное отнесение своих вегетативных симптомов тревоги к соматическому заболеванию или автоматических мыслей о своей повышенной уязвимости, которые поддерживают агорафобическое избегание. Поведенческая терапия, с другой стороны, основывается на концепциях обусловливания (кондиционирования), подкрепления или избегания, которые лежат в основе клинических стратегий — таких, например, как десенситизация в отношении фобических расстройств и привыкание в отношении навязчивых размышлений. Преимущества групп при лечении неврозов состоят в их рентабельности и в том, что достигнутый эффект поддерживается общением между членами группы, которое часто продолжается даже после того, как формальное лечение окончено..
Психодинамические методы лечения неврозов
Определенные знания психодинамики могут быть очень полезными при лечении неврозов, особенно если имеющиеся расстройства включают в себя сложности в обсуждении некоторых аспектов своей личности, а также неуместное или дезадаптивное использование защитных механизмов.
Медикаментозные методы лечения неврозов
Медикаменты играют важную роль в лечении неврозов, однако на практике и сегодня применение их остается недостаточно обоснованным, тщательным и дифференцированным. Перед назначением любого психотропного препарата необходимо учитывать целый ряд важных факторов. Во-первых, не окажет ли препарат отрицательного воздействия на соматическое состояние больного? Во-вторых, следует предусмотреть, не вступит ли препарат во взаимодействие с другими медикаментами и веществами (включая алкоголь), которые больной принимает? В-третьих, каковы фармакокинетические и фармакодинамические особенности можно ожидать у данного больного? В-четвертых, станет ли больной принимать лекарства так, как они ему назначены? Когда будут решены все эти вопросы, необходимо также принять во внимание возможный риск суицида.
Бензодиазепины
Несмотря на то что клиническая мода лечения нервозов в последние годы отвернулась от использования бензодиазепинов, их все еще назначают в достаточно больших количествах в качестве транквилизаторов и снотворных средств. Важные проблемы, связанные с длительным использованием бензодиазепинов, включают формирование зависимости, нарушения памяти, плохую моторную координацию, угнетение дыхательного центра и парадоксальное возбуждение. Больные позднего возраста особенно чувствительны к этим побочным эффектам, при этом аккумулирование препаратов с длительным периодом полураспада также приводит к сонливости, делирию, недержанию мочи и кала, падениям и переломам. Несмотря на эти проблемы, бензодиазепины до сих пор занимают свое место в лечении преходящих кратковременных симптомов тревоги. Предпочтительнее применять препараты с коротким периодом полураспада и не имеющие активных метаболитов — такие, например, как оксазепам, хотя важно помнить: у больных, принимающие такие препараты, повышен риск развития состояний отмены при завершении терапии. Необходимо избегать длительного использования бензодиазепинов в старости, поэтому у больных, принимающих их продолжительное время, следует при первой возможности попытаться прекратить их прием.
Наиболее частая и наименее позволительная причина, по которой при лечении неврозов назначаются бензодиазепины, — это жалобы на бессонницу. Очень часто такие жалобы представляют собой не более чем излишнюю обеспокоенность пациента в связи с непатологическими изменениями в характере и длительности сна, вызванных возрастом, и все, что в этих случаях требуется, — объяснение и ободрение. В тех же случаях, где нарушения сна связаны с более глубокими причинами, такими как депрессия, боль или затруднения дыхания, лечение необходимо направить не на бессонницу, а на устранение этих причин. Психофизиологическую бессонницу, вызванную напряжением и тревогой в период отхода ко сну, лучше изначально лечить с помощью программ обучения гигиене сна, чтобы помочь больному установить рутинный порядок действий, связанных со сном. Снотворные средства должны назначаться только в тех случаях, когда программы гигиены сна неэффективны либо когда есть основания считать, что бессонница носит преходящий характер.
Антидепрессанты
Там, где имеются признаки депрессии, при лечении невроза показан пробный 6-8-недельный курс антидепрессантов. Генерализованная тревога и панические расстройства также реагируют на эти лекарства. Трициклические препараты довольно эффективны, но применение ограничено из-за осложнений, которые они могут вызвать у соматически больных пациентов, а также их токсичности при передозировке; исключением в этом отношении является лофепрамин. Появление селективных ингибиторов обратного захвата серотонина изменило тактику лечения депрессии, поскольку они безопасны даже у серьезно соматически больных и у пациентов с суицидальными тенденциями. Препараты с серотонин-блокирующим действием также обладают, по всей вероятности, специфическим эффектом при ОКР и эффективны в позднем возрасте. Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) также относительно неплохо переносятся пожилыми больными, хотя их применение в последние годы и сократилось. Специфический ингибитор МАО-В моклобемид недавно был представлен как препарат со значительно меньшей периферической активностью, чем прежние ингибиторы МАО, поэтому при его приеме требуется меньше ограничений в диете. Может ли он играть особую роль в лечении невротической депрессии, пока неизвестно.
Нейролептики
Короткие курсы нейролептических препаратов при лечении неврозов, таких как галоперидол или зуклопентиксол, могут использоваться для лечения выраженной тревоги у больных позднего возраста, особенно эффективно в случаях, где тревога связана с психотическими переживаниями пациента — например, при делирии. Вместе с тем риск развития побочных экстрапирамидных эффектов, таких как паркинсонизм и поздняя дискинезия, связанных с лечением невроза нейролептиками даже в малых дозах, означает, что они не показаны для длительного лечения тревоги в позднем возрасте.
Бета-блокаторы
Эти препараты иногда используются при лечении неврозов для устранения симпатикотонических соматических симптомов тревоги в случаях, когда они особенно досаждают больному.
Антигистаминные средства
Антигистаминные препараты, такие как гидроксизин, давно используются в качестве анксиолитиков при лечении неврозов в позднем возрасте. Их эффективность, вероятно, определяется, прежде всего, их седативным действием. Эти препараты относительно безопасны, хотя и могут вызывать гипотензию.
Буспирон
Буспирон — недавно появившийся азапироновый анксиолитик с действием, отличным от действия бензодиазепинов, и не обладающий свойством перекрестной толерантности с ними. Его кратковременное использование при лечении неврозов не вызывает эффекта «отдачи», зависимости или отмены. В противоположность другим анксиолитикам, эффект буспирона проявляется только через промежуток времени около двух недель, поэтому его роль при лечении острых тревожных состояний ограничена. Он показан для лечения тяжелой хронической генерализованной тревоги и у больных с риском формирования зависимости или злоупотребления психоактивными веществами.
Барбитураты
Использование при лечении неврозов барбитуратов и подобных им препаратов, таких как мепробамат и глютетимид, становится значительно более ограниченным, но еще остается некоторое количество людей, которые продолжают получать эти препараты. Их использование связано со многими проблемами — физической зависимостью, опасными состояниями отмены, развитием делирия и парадоксального возбуждения.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.