Психотерапия — это самые разнообразные психологические методы для лечения психических расстройств посредством слова, человеческого общения, а главное — терапевтических взаимоотношений с опытным врачом, что становится основным фактором, вызывающим положительные изменения. Улучшение, достигнутое в процессе психотерапии, так же как и при фармакотерапии, может выражаться в смягчении отдельных симптомов, улучшении навыков общения, социального функционирования, которые можно количественно измерить в процессе оценки динамики состояния с помощью психометрических шкал. Подготовка психотерапевта и его компетенция определяют успешность терапии во многих случаях. Обучение врача занимает много лет, включает собственно учение; опыт личной терапии, который позволяет проработать собственные невротические проблемы («…не существует лучшего пути познания психотерапевтического подхода, чем испытание его в качестве пациента», — Ялом И.); контролируемый клинический опыт, руководство или супервизорство.
Часто после длительной беседы с врачом еще до назначения терапии пациент отмечает заметное облегчение состояния. Нередко сам факт беседы и возможность самораскрытия перед врачом улучшают настроение пациента. Классическим примером может служить клинический случай подростка, которого лечили психоанализом по поводу несахарного диабета, описанный К. Ясперсом около 100 лет назад. Под влиянием психотерапевтического лечения значительно уменьшились полидипсия (с 11 до 1,5 л в день) и полиурия. Тем не менее больной умер. При вскрытии была обнаружена обширная опухоль мозга, которая и вызвала диабет. Таким образом, психотерапия может уменьшить проявления болезни независимо от этиологии заболевания. В связи с этим иногда, по словам M. Balint, самым важным лекарством в медицине бывает врач, который несет ответственность за каждое свое слово. Неправильные, непродуманные слова врача, сказанные больному, могут стать причиной болезни — ятрогении (от греч. iatros — врач,genes — вызывающий).
Психотерапия служит также диагностическим целям, так как заключает в себе последовательный процесс раскрытия пациента. Врач в процессе психотерапии лучше узнает больного, и психотерапевтический процесс становится диагностическим процессом (Кемпински А.). Значительная часть пациентов страдает от конфликтов в сфере человеческих взаимоотношений. Некоторые боятся близких отношений с другими людьми из-за страха быть использованными, брошенными. В такой ситуации процесс раскрытия себя психотерапевту и понимание того, что терапевт принимает тебя и терапевтические, партнерские отношения с врачом не заканчиваются ожидаемой катастрофой, может стать основным механизмом облегчения состояния. Задачей психотерапии может быть улучшение взаимоотношений с окружающими, изменение поведения или излечение отдельных симптомов. В процессе терапии врач осторожно проникает во внутренний мир пациента, проявляя «эмпатию», «вчувствование» — возможность увидеть мир таким, каким его видят пациенты, отставив временно в сторону свои собственные убеждения (Ялом И.).
В современном научном понимании психотерапия существует около 100 лет. Одним из пионеров психотерапии, без всякого сомнения, был Зигмунд Фрейд, основав в начале ХХ в. психоанализ. Со времен Фрейда были созданы сотни психотерапевтических техник, основанных на разнообразных теориях. У каждой из них есть свои сильные и слабые стороны, большая или меньшая избирательность в отношении отдельных психических симптомов. С появлением большого числа новых психотерапевтических методов возрастает потребность в их систематизации. Обычно выделяют 4 основных направления психотерапии, в рамках каждого из которых непрерывно появляются новые техники и методы:
• психодинамическое — задачей является изучение бессознательного, перевод в область сознательного основных конфликтов; этому подчинены разнообразные варианты динамического направления:
- — психоанализ З. Фрейда;
- — индивидуальная психология А. Адлера;
- — характерологический анализ К. Хорни;
- — интерперсональная терапия Г. Салливана;
- — гуманистический психоанализ Э. Фромма,.
• поведенческое (бихевиоральное) — задачей является выработка защитных условных рефлексов и торможение патологических, вызывающих тревогу;
• когнитивное — задача в исправлении неправильных суждений, убеждений;
• гуманистическое — задача в самовыражении, самореализации, воплощении мечты в жизнь.
Выделяют следующие виды психотерапии
- • групповая;
- • индивидуальная.
Группы обычно состоят из 8-10 человек. Поведение пациента, нарушающее его адаптацию, постепенно начинает проявляться в терапевтической группе как социальной системе, а терапевтические изменения, которые начинают происходить в ходе групповых занятий, постепенно начинают менять поведение вне группы. Индивидуальная форма работы может быть использована при любом выбранном направлении.
Психотерапия бывает длительная (более 10 визитов) или краткосрочная (6-10 визитов).
В последние годы накопилось достаточно данных в пользу эффективности когнитивной психотерапии при депрессии. В основе когнитивной психотерапии лежит теория Аарона Бека, согласно которой при
депрессии преобладают негативные убеждения, «когнитивная триада», которые меняют эмоции и поведение. Страдающие депрессией пациенты, как правило, низкого мнения о себе («я плохой»), своем окружении («все непреодолимо»), своем будущем («ничего хорошего уже не будет») (Beck A.T. и др., 1979). Изменение такого рода убеждений и создание новых, способствующих большей адаптации, ведет к улучшению настроения и изменению поведения. Когнитивная терапия сфокусирована на депрессивных «автоматических» мыслях, например, что «брак — это на всю жизнь», «я один не проживу», «я должен добиваться успеха во всем, что делаю» и т.д. Пациентов обучают самостоятельно находить не только недостатки, но и преимущества в постигнувшей их жизненной ситуации; доказательства не только «за», но и «против» негативных мыслей, находя тем самым более рациональный подход к реальности. Например, чтобы ослабить у пациента убежденность в его ничтожности, можно предложить ему альтернативную точку зрения о том, что у любого человека есть как сильные, так и слабые стороны.
Когнитивная психотерапия часто сочетается с поведенческой (бихевиоральной). Например, пациенту предлагают сделать набросок своей будущей новой жизни: взять листок бумаги и написать всевозможные простые задачи, которые должны быть решены безотлагательно. С 1970-х гг. проводятся рандомизированные контролируемые исследования когнитивно-бихевиоральной терапии, интерперсональной терапии у непсихотических пациентов с депрессивными расстройствами, которые показали сходную эффективность по сравнению с фармакотерапией депрессивных расстройств, что привело к включению психотерапии в национальные терапевтические руководства (Weissman M.M.).
Интерперсональная психотерапия ограничена по времени, структурирована по содержанию. Интерперсональная терапия определяет депрессию как излечимое расстройство, в котором нет вины пациента, и делает акцент на взаимосвязи настроения пациента и жизненных обстоятельств. На начальной стадии больной получает подробные сведения о клинической картине, течении и прогнозе депрессий. Психотерапевт разъясняет ему смысл понятий, формулирует цели, определяет сроки лечения и при необходимости применяет сопутствующую медикаментозную терапию. Эта стадия носит обучающий характер. Основная стадия концентрируется на работе с одной или несколькими важными проблемами, стоящими перед больным депрессией. Это может быть:
- преодоление состояния скорби, вызванного утратой близкого;
- преодоление возникающих межличностных конфликтов между больным и его окружением (например, между супругами); преодоление трудностей, связанных с изменением социальных ролей больного или близких ему людей (например, выход на пенсию или уход детей из родительского дома);
- преодоление разного рода недостатков в межличностном общении.
Проблемы межличностного общения и внутриличностные проблемы пациентов обнаруживают себя в состоянии «здесь и сейчас» терапевтических взаимоотношений. Например, если пациент в жизни осуждает других людей или постоянно пытается их контролировать или по какой-то иной причине не способен создавать и поддерживать длительные и доставляющие удовольствие взаимоотношения, то эти черты проявятся во взаимоотношениях пациента и терапевта. Считается, что пациент может больше узнать о себе и своем поведении через личное взаимодействие с терапевтом при индивидуальной терапии или с терапевтической группой при групповой терапии вместе с наблюдением и анализом этого взаимодействия. Таким образом, интерперсональная терапия в большей степени сфокусирована на проблемах «здесь и сейчас» нежели на проблемах раннего детства и прошлого.
Психотерапия может быть альтернативой лекарственному лечению или частью терапии, комбинированной с другими видами лечения. Считается, что комбинированное лечение следует рекомендовать пациентам с более тяжелыми или хроническими депрессиями или с клинически неудовлетворительным ответом на монотерапию.
Психотерапевтические методики продемонстрировали эффективность при лечении депрессий легкой и умеренной степени тяжести, невротических расстройств. Психотерапия как единственный способ лечения противопоказана при депрессии тяжелой степени и высоком суицидальном риске и не показана в качестве монотерапии при биполярном аффективном расстройстве.