медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Клиническая беседа с психически больным

Клиническая беседа — один из основных методов врачебной деятельности.

Умелое, профессиональное ее построение и прове­дение во многом определяют качество диагностики болезненных состояний и эффективность терапии больных, в связи с чем освое­ние и совершенствование навыков беседы относится к наиболее важным разделам общей системы подготовки будущего врача.

Беседа с больным в каждом конкретном случае носит сугубо индивидуальный характер, что объясняется самыми разнообраз­ными причинами, связанными как с больным, так и с самим вра­чом. С одной стороны, это возраст больного, уровень его образо­вания, осведомленность в медицинских вопросах, отношение к болезненным проявлениям, опыт общения с медицинскими ра­ботниками, состояние и специфика нервно-психических функ­ций. С другой — специальность и квалификация врача, его темпе­рамент и склад мышления. Поэтому разработка и рекоменда­ция к усвоению какой-либо универсальной формы клинической беседы представляется проблематичной. В то же время беседа, как и любой другой метод, содержит ряд основных моментов и особенностей, знание которых может оказаться полезным студен­там и начинающим врачам в овладении профессиональными приемами общения с больным. На их освещение и направлено на­стоящее пособие.

Прежде всего следует подчеркнуть, что беседа преследует две взаимосвязанных цели — информационную и терапевтическую. Первая заключается в получении от больного сведении о болез­ненных проявлениях и касающихся их обстоятельствах, что в ком­плексе с результатами других методов исследования позволяет составить достаточно реальную картину заболевания. Смысл вто­рой цели определяется влиянием слова как чрезвычайно мощного фактора психологического воздействия на психику человека, тем более человека больного, нередко ждущего от врача решения сво­ей судьбы. Названные цели и определяют суть и форму беседы.

Контакт с больным

Одним из главных условий достижения целей беседы является хороший контакт с больным. Он может быть осуществлен только при внимательном и доброжелательном отношении к пациенту. Для этого важно выработать в себе умение выслушивать больно­го, понимать его переживания, заботы и опасения. Установлению контакта мешают спешка, отвлечение на другие дела и манипуля­ции. Во время беседы необходимо сохранять ровный, спокойный тон. Раздражительность, плохое настроение или, напротив, из­лишняя веселость врача вызывают негативную реакцию больного и его недоверие к врачу. Сказанное не значит, что врач не может пошутить с больным, а в некоторых случаях сделать замечание в императивной форме. Иногда это даже полезно, но допустимо лишь тогда, когда врач на основании своего опыта уверен в целе­сообразности применения именно такого рода приемов общения с пациентом.

С одними больными контакт устанавливается легко и быстро, буквально с первых слов беседы. С другими — постепенно, в процессе повторных встреч, что требует от врача терпения и выдержки.

Большую роль в установлении доверительных отношений с больным играет и беседа на отвлеченные, не связанные непосред­ственно с болезнью, темы. Причем это нередко оказывается по­лезным и самому врачу, т. к. способствует расширению его круго­зора за счет информации, получаемой от пациента.

Важное значение в завоевании доверия больного имеет авто­ритет врача. Дело в том, что многие пациенты уже до встречи с ним наслышаны о нем, его достоинствах и недостатках от других лиц — соседей по палате, ожидающих приема в поликлинической очереди, знакомых. Поэтому корректное общение с каждым первичным больным, естественно, повышает авторитет врача, что в свою очередь способствует расположению к нему новых паци­ентов.

В установлении контакта большую роль играет внешний вид врача — выражение его лица, глаз, мимика, жестикуляция, то как он одет, причесан. Отношение врача к больному, отраженное в его мимических проявлениях, глазах, движениях, быстро улавливает­ся пациентом и ведет к адекватной ответной реакции. Поэтому положительный эмоциональный отклик больного вызывается только неподдельным интересом к нему врача и искренним стремлением помочь ему. Напротив, скука, равнодушие, безуча­стность, буквально написанные на лице врача или проявляющие­ся в жестах, могут оттолкнуть пациента и исключить всякое его желание к общению.

Опыт показывает, что при беседе желательно смотреть в глаза больному, изучать его мимику, движения, стараясь одновременно понять состояние и переживания пациента, а также отмечать внешние признаки болезни — цвет кожи, высыпания, оволосение, преждевременное старение. Такой прием целесообразен по ряду причин. Он помогает сосредоточиться, сконцентрировать все внимание на больном и одновременно отвлечься от иных про­блем, беспокоящих, быть может, в данный момент самого врача (забота о других больных, житейские и личные дела), что крайне необходимо для достижения целей беседы. Внимание, проявляе­мое к пациенту, не остается незамеченным им и вызывает ответ­ное расположение. Изучение внешнего вида больного в процессе беседы позволяет получить важные данные о болезненных прояв­лениях, что во многом определяет направленность расспроса и способствует большей эффективности беседы.

Хорошо известно, что впечатление о любом человеке, в том числе и враче, особенно в начале знакомства, отчасти формирует­ся по его одежде, прическе, гигиеническому содержанию рук. Внешняя подтянутость, аккуратность ассоциируются с такими же личностными и деловыми качествами, вселяя уважение и дове­рие. В то же время небрежность и неряшливость вызывают проти­воположные чувства, что не идет на пользу установления контак­та с больным. Не всегда импонируют пациенту и слишком яркая, сверхмодная одежда врача, наличие на нем множества украше­ний, т. к. все это может попадать не в тон настроения больного, вести к его раздражению и недоверию к врачу.

Очень важное значение в установлении контакта имеет начало беседы. Очевидно, нужно прежде всего познакомиться с боль­ным. Узнать его фамилию, имя, отчество. Необходимо и самому врачу представиться больному, если, конечно, он еще не знает фа­милии, имени и отчества врача. Вслед за этим целесообразно по­лучить от больного так называемые паспортные данные (возраст, профессия, место работы), даже если они и фиксированы в медицинской документации (амбулаторной карте, истории болез­ни). Ответы на эти, в общем-то, индифферентные, по мнению па­циента, вопросы дадут ему возможность справиться со смущени­ем и волнением, которые он нередко испытывает в первые момен­ты общения с врачом. Врачу же такое начало беседы поможет со­риентироваться в состоянии больного и выбрать верный тон рас­спроса. Далее лучше всего задать вопрос о самочувствии больно­го — «Что вас беспокоит?», «На что жалуетесь?».

Расспрос больного

Последующий опрос может быть построен по такой схеме: вы — яснение жалоб — анамнез заболевания — анамнез жизни. Правда, практически подобную последовательность беседы удается со­блюдать далеко не во всех случаях, т. к. часто в ее процессе на­званные этапы наслаиваются друг на друга. Так, предъявляя жа­лобы, больной уже нередко связывает их с теми или иными факта­ми и событиями. Кроме того, по ходу беседы, с учетом получен­ной от больного информации, приходится вновь возвращаться к уже оговоренным моментам и уточнять их. Поэтому важно взять за правило не столько стремиться к строгому сохранению после­довательности беседы, сколько к такому ее построению, которое бы давало возможность получить от больного максимально пол­ные сведения.

Чем тщательнее проведен расспрос пациента, тем больше фак­тов оказывается в распоряжении врача для создания диагностиче­ской концепции, определения характера и направления последую­щего обследования больного и выбора адекватной его терапии. Более того, опытный врач в ряде случаев уже только на основании результатов беседы способен придти к убедительному диагности­ческому заключению.

Говоря о ценности получения максимально полной информа­ции от больного, необходимо отметить, что данное правило дале­ко не всегда учитывается в повседневной врачебной практике. А это нередко порождает серьезные диагностические ошибки и не способствует проведению эффективных лечебных мероприятий. Например, многими врачами часто упускаются такие важные в развитии ряда заболеваний обстоятельства, как перенесенные и имеющиеся вредности (травмы, инфекции, бытовые и профес­сиональные физические и химические воздействия). Часто оста­ются невыявленными отрицательные психологические факторы — неблагополучие в семье, на работе, без учета которых невозмож­на действенная терапия таких заболеваний, как гипертопическая и язвенная болезнь, бронхиальная астма, ишемическая болезнь и инфаркт миокарда, некоторые формы дерматитов. Неполный и некорректный сбор сведений может приводить и к совершенно курьезным случаям. Так, гр-ку К. длительно и безуспешно обсле­довали в связи с диспептическими явлениями и общим физиче­ским дискомфортом, диагностируя то «энтероколит», то «холеци­стит». Дело же закончилось тем, что родственница К., чисто по-житейски расспросив ее, распознала у нее беременность, кото­рая и подтвердилась при соответствующем исследовании.

При расспросе, выслушивая больного, не следует перебивать и прерывать его. Правда, это не всегда удается, т. к. некоторые паци­енты отличаются излишним многословием, а врач всегда ограни­чен во времени. Поэтому нужно выработать умение направлять беседу в нужное русло, находить подходящие моменты, чтобы по­правлять больного, концентрировать его внимание на существе дела.

Вполне естественно, что больной, как бы он ни стремился по­делиться своими переживаниями, не может в законченной форме описать картину болезненного состояния. Поэтому большое зна­чение для анализа патологических проявлений имеет активный расспрос пациента — уточнение жалоб, выявление расстройств, не нашедших отражения в его рассказе. Однако при этом нельзя до­пустить суггестии, то есть внушения больному тех или иных сим­птомов, которых у него фактически нет. Для исключения сугге­стии не следует задавать вопросы в утвердительной форме — «Бо­лит у вас голова?», «Часто возникает слабость?», а лучше изби­рать нейтральный тон — «Бывает ли у вас головная боль?», «Воз­никает ли когда-нибудь слабость?». При положительных ответах желательно чтобы больной подробно рассказал о своих ощущени­ях и по возможности привел примеры (как, когда, при каких об­стоятельствах?), что важно не только для уверенности врача в от­сутствии суггестии, но и для составления более полного представ­ления о характере страдания.

При беседе врач должен быть убежден в том, что правильно понял высказывания пациента, а тот, в свою очередь, верно уяс­нил вопросы врача. Иначе не избежать ошибочных заключений, обусловленных взаимным непониманием. Подобное происходит в тех, например, случаях, когда больной, ознакомившись с меди­цинскими терминами, пытается «для большей точности» пользо­ваться ими, хотя и не знает истинного их значения. Некоторые больные с невысоким интеллектом не всегда понимают смысла и общеупотребительных слов и выражении. С целью исключения названных погрешностей целесообразно перепроверять ответы больного, задавая практически те же вопросы в измененной фор­ме. Полезно, так же как и в вышеописанных ситуациях, просить его привести примеры.

С развитием медицины появляются все новые методы инстру­ментальной и лабораторной диагностики самых разных заболева­нии. И это, как показывает опыт, ведет к неоправданному обесце­ниванию многими специалистами значения беседы как важного вида врачебной деятельности. Такая позиция ошибочна не только потому, что беседа была и остается значимой составляющей диаг­ностического процесса, о чем шла речь выше, но и в связи с тем, что беседа играет чрезвычайно важную терапевтическую, а точ­нее — психотерапевтическую роль.

Пожалуй, нет ни одного больного, на течение болезненных проявлений которого бы не влияло слово врача. Причем это влия­ние может давать как положительный, так и отрицательный эф­фект. Последний, к сожалению, встречается не столь уж редко. Не случайно в общем ряду заболеваний выделены так называемые ятрогении, т. е. расстройства, вызываемые психологически непра­вильными действиями врача — его поведением, высказываниями, иногда буквально одним словом.

Лечебное значение беседы

О лечебном значении беседы говорит установленный следую­щим исследованием факт. Были изучены результаты медикамен­тозной терапии больных, лечившихся у врачей, разделенных по складу характера на две группы — оптимистов и пессимистов. В итоге анализа оказалось, что при прочих равных условиях (прак­тически одинаковые группы больных, однозначные наборы ле­карственных средств, равный уровень квалификации врачей) большего эффекта добивались врачи первой группы. Причем они не использовали специальных психотерапевтических приемов, но весь стиль их общения с больными имел позитивную — психо­терапевтическую направленность, обусловленную характероло­гическими особенностями — уверенностью в себе, своих выводах и рекомендациях, что невольно передавалось пациентам, внушая им надежду и убежденность в благополучном исходе болезнен­ных состояний.

О высокой терапевтической активности слова свидетельствует большая эффективность применения специальных самостоятель­ных психотерапевтических методов (гипнотерапии, аутотренин­га, рациональной психотерапии и других) при лечении ряда забо­леваний. (Знакомство с этими методами предусмотрено в курсе психиатрии).

Для обеспечения психотерапевтического эффекта беседы не­обходимо чтобы характер расспроса больного, ответы на постав­ленные им вопросы, заключения и советы врача вселяли в пациен­та уверенность в излечении болезненного страдания. Причем здесь важно не столько что сказано больному, а как сказано и в ка­кой форме. Например, вряд ли достигнет цели такого рода утвер­ждение врача: «Я вас вылечу!» или «Все пройдет!», сделанное по­сле поверхностного и невнимательного опроса больного. В то же время внимательное выслушивание и активный расспрос пациен­та невольно приведут его к убеждению в том, что раз его слушают и интересуются им, то поймут его, а коли поймут, то и помогут.

Активный расспрос с выявлением имеющихся у больного, но не высказанных им по тем или иным причинам жалоб, полезен еще и тем, что вызывает у него убежденность в способности врача разобраться в его состоянии, а стало быть, и в возможности облег­чить страдание.

Большое значение в достижении лечебного эффекта имеет за­ключительная часть беседы. Завершая ее и убедившись, что с больным установлен хороший контакт и он испытывает доверие к врачу, целесообразно заверить его в благополучном исходе забо­левания. Для этого приемлема такая, например, форма: «Ваше со­стояние понятно. Вам можно помочь. Для этого необходимо прой­ти курс лечения». Далее следуют краткие пояснения о том, как и какими методами планируется его осуществление. Полезно также акцентирование внимания больного на опыте медицины и самого врача в лечении подобных, как у пациента, расстройств. С этой целью можно воспользоваться следующим утверждением: «Я по­нял ваше состояние. Такие заболевания хорошо поддаются лече­нию. Для этого необходимо…».

Ответы на вопросы больного о заболевании и своих перспек­тивах являются трудными, но в то же время психологически важ­ным моментом беседы. Его желание знать что с ним происходит и что его ожидает понятно и совершенно оправдано. Поэтому ухо­дить от них, иногда попросту отмахиваясь от больного, а такое встречается в поведении врачей, недопустимо. Неведение вызы­вает тревожные опасения больного, нередко утрирует его пред­ставление о характере страдания, что не благоприятствует лечеб­ному процессу, а в части случаев и резко ухудшает состояние, па­циента.

Однако и полная информация о заболевании далеко не всегда приносит пользу. Так, диагноз некоторых неизлечимых заболева­ний, произнесенный врачом, может стать фактическим пригово­ром для больного и лишить его всякой надежды.

По этой причине не принято, например, сообщать больному о хроническом психическом заболевании шизофрении. Дискутиру­ется правомерность информирования его об онкологическом за­болевании.

В целом же вопрос о том, что и как говорить больному, может быть решен лишь в строго индивидуальном порядке. Здесь нужно учитывать и состояние, и интересы больного, и интересы общест­ва, и отношение общества к имеющемуся у больного заболева­нию. Так, однозначно мнение о необходимости сообщения боль­ному о наличии у него венерического заболевания — в противном случае он может стать источником бед многих других людей. Ди­агноз шизофрении пугает больного скорее всего не потому, что это заболевание хроническое, а потому, что оно осуждается обще­ством в силу невежества большей части населения. При инфаркте миокарда одному больному с выраженной эмоциональной ла­бильностью вряд ли стоит говорить о нем, т. к. это только усугу­бит его состояние. Другому же, не соблюдающему предписаний и режима и вредящему тем самым себе, — сообщить о характере за­болевания необходимо. Но сделать это надо, естественно, в кор­ректной форме.

В принципе пределы информирования больного должны опре­деляться основным правилом — приносить пользу больному и ис­ключить всякую возможность причинения вреда.

В заключение отметим, что клиническая беседа является не только важным, но и сложным видом врачебной деятельности, профессиональный уровень которого достигается и совершенст­вуется ежедневной практикой при непременном условии — стремлении понять больного и помочь ему.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>