При дифференциальной диагностике депрессий наиболее важно отграничение первичных депрессий от вторичных в рамках органического поражения ЦНС (прежде всего церебральнососудистые и атрофические заболевания).
Процесс дифдиагностики
При подозрении на снижение памяти и интеллекта необходимо исследовать их состояние. Для этого пациенту можно предложить простые арифметические задания (например, вычитание из ста поочередно по семь, умножение одиннадцати на двенадцать в уме), задания на память, абстрактное мышление (назвать месяцы года в обратном порядке; перечислить названия пальцев рук; объяснить смысл пословиц и поговорок; нарисовать на пустом циферблате часовую и минутную стрелки часов, к примеру, чтобы время показывало «половину третьего»; уметь находить сходство и различия, например: «Что общего между лошадью и самолетом?»). Следует обращать внимание на неврологические расстройства (афазию, апраксию, агнозию), которые могут указывать на атрофический процесс. При необходимости следует проводить компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, позволяющие обнаружить повреждения вещества мозга, атрофические процессы, опухоли.
Депрессии при интоксикационных, инфекционных психозах сочетаются с выраженной астенией, адинамией. Как правило, отсутствуют суточные колебания настроения, не характерно чувство собственной измененности, утрата вкуса, чувств (Наджаров Р.А.).
Для больных алкоголизмом характерны депрессии с оттенком злобы, раздражения и тревожные депрессии. Появление депрессивной симптоматики свидетельствует об усилении патологического влечения к спиртному (Кинкулькина М.А., Иванец Н.).
Разграничить депрессию и тревожные расстройства бывает достаточно сложно из-за тесной спаянности аффектов тоски и тревоги (Нуллер Ю.Л.). По некоторым данным, у половины больных с депрессией можно диагностировать тревожное расстройство, но диагнозу «депрессия» отдается предпочтение (Smit F.). Например, агорафобия (страх открытых пространств, публичных мест, улицы) диагностируется, если симптомы депрессии не преобладают в клинической картине.
Довольно сложно отличить рекуррентную депрессию от депрессии при биполярном расстройстве до появления первого маниакального или смешанного эпизода. Тщательный расспрос больных об эпизодах повышения настроения в прошлом помогает уточнить диагноз. По мнению ряда клиницистов, ошибочное установление диагноза рекуррентной депрессии вместо биполярного аффективного расстройства и длительное лечение антидепрессантами могут быть одной из причин лекарственной резистентности. Состояние большинства пациентов с рекуррентной депрессией, относимой к категории терапевтически резистентных, улучшалось после добавления стабилизаторов настроения к антидепрессантам или после полной замены ими антидепрессантов (Ghaemi N.S.).
Долгие годы предпринимались многочисленные попытки разграничения психогенной, невротической и эндогенной депрессии. В МКБ-10 термины «невротическая депрессия» и «эндогенная депрессия» не используются. Но среди различных типов депрессий и ее градаций по степени тяжести выделены их фактические эквиваленты (Психиатрический тезаурус, ч. 1;).
Невротическая и психогенная депрессии выступают как следствие психической травмы и поэтому относятся к вторичным депрессиям. В случае невротической депрессии психическая травма будет более длительной, по типу «медленного накопления», при психогенной депрессии — более кратковременной, но остро переживаемой. Психогенная депрессия (расстройство адаптации, острая реакция на стресс, депрессивный эпизод) развивается непосредственно вслед за травмирующим психику больного событием, которое находит постоянное отражение в симптомах депрессии. Для психогенной депрессии характерно наличие сверхценных идей, целиком охватывающих больных, связанных с психотравмирующей ситуацией (мысли о потере любимого человека, разрыве отношений, потере социального статуса). Возникновение этих сверхценных идей в ответ не на саму психотравму, а на ее значение для личности больного определяет появление тревоги, тоски. Для психогенной депрессии характерно то, что состояние заметно меняется под влиянием различных ситуаций (например, встреч с детьми, комплимента со стороны окружающих или психотерапевтического внушения). Не отмечено суточных колебаний состояния. Таким образом, для психогенной депрессии характерна связь между определенной жизненной ситуацией и возникновением, течением, исходом и рецидивами болезни.
По мнению многих исследователей, при эндогенной депрессии, в отличие от психогенной, статистически чаще встречается «витальная тоска» (Нуллер Ю.Л.). Под этим термином понимают физический характер тоски, близкий к соматическому, например ощущения «камня на сердце», жалобы на «душевную боль». Однако этот симптом не является патогномоничным. Не существует надежного признака, который бы встречался только при эндогенных депрессиях, как, например, бредовые идеи воздействия, специфичные для шизофрении.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.