Депрессия у пожилых

Для депрессий у пожилых харак­терны особая экспрессивность проявлений тревожной ажитации наряду со стереотипизацией жалоб, жестику­ляции, двигательных нарушений. Однако в целом струк­тура депрессивного синдрома соответствует витальной тоскливо-тревожной депрессии. Отклонение от типич­ной картины может выражаться в наличии астенических компонентов, в частности сенсорной гиперестезии: из­вестен симптом Шарпантье — усиление тревожного беспокойства при резких звуках, перемене во внешнем окружении. Это создает во многом обманчивое впечат­ление повышенной реактивности, противоречащее за­кономерностям развития депрессивного синдрома. Однако сущность расстройств остается ограниченной типичным для депрессии кругом переживаний (малоценности, самообвинения с явным ипохондрическим ак­центом) с отрешенностью от обыденных забот.

Выделяемые в прошлом «инволюционные мелан­холии» в современной психиатрии рассматриваются в общей группе аффективных расстройств, в частно­сти депрессивных эпизодов, впервые выявляемых в позднем возрасте. Чаще всего даже при первом клинически отчетливом депрессивном состоянии, связанном с наступлением менопаузы, в анамнезе обнаруживаются стертые аф­фективные колебания. Все вышесказанное относит­ся к эндогеноморфным депрессиям, т.е. клинически развернутым депрессивным синдромам, феномено­логически довольно жестко структурированным и име­ющим внутренние закономерности развития и течения, с меньшим вкладом ситуационно-средовых факторов. Между тем в общей практике часто встречаются субсиндромальные депрессивные образования, мало­структурированные симптомокомплексы. У лиц пожи­лого возраста это преимущественно психологически понятные, но усугубляющиеся за счет влияния фак­торов позднего возраста (истощаемости, наличия со­матических недугов, потерь близких, ограниченности общения) ситуационные тревожно-депрессивные реакции и фиксированные депрессивно окрашенные переживания. Они до­вольно часто возникают у лиц позднего возраста, осо­бенно в условиях одиночества, однако и относительно легко разрешаются при достаточном внимании к такого рода переживаниям. Корректно построенная врачеб­ная беседа, учитывающая индивидуальные обстоятель­ства, вовлечение родственников или иных близких людей способны облегчить ситуацию.

Доминирование тревоги в структуре депрессивных фаз, манифестирующих или повторяющихся в позднем возрасте, отмечают многие исследователи. Одновременно выделяются также такие признаки атипии депрессии у пожилых, как дисфорическая окраска аффекта, астенические включения, преобла­дание идей самоуничижения над идеями самообвине­ния, значительная представленность патологических телесных сенсаций и ипохондрических образований. Большое внимание уделяется в последние годы нару­шениям интеллектуальной продуктивности, обрати­мым нарушениям памяти при развитии депрессии у пожилых. Во многих зарубежных исследова­ниях к этим нарушениям прилагается неудачный тер­мин «псевдодеменция», в классической психопатологии обозначающий, как известно, особые расстройства из круга реактивных психозов. Оправданным представля­ется обозначение «депрессивная псевдодеменция», но только в рамках предварительной диагностики.

В определенном противоречии с представлениями об атипичности депрессий у пожилых находят­ся наблюдения, свидетельствующие о выраженности в структуре поздних депрессий таких вполне харак­терных и даже типичных для депрессивной фазы ре­куррентных аффективных расстройств проявлений, как угнетение аппетита и снижение веса, запоры, рас­стройства сна, раннее пробуждение и другие веге­тативно-соматические нарушения. Многими авторами кон­статируется тенденция хронификации эндогенных де­прессий у пожилых. Кроме того, многими исследо­вателями подтверждается положение Э. Крепелина об относительно частом развитии резидуальных астеноподобных состояний «психической слабости» со сниже­нием энергии, активности, с умственной и физической истощаемостью, невротическими, ипохондрическими включениями, преимущественно после ряда повторных депрессивных фаз в позднем возрасте. Обсуждает­ся роль резидуальных и текущих церебрально-ор­ганических изменений в формировании такого рода состояний. В то же время есть данные, свидетель­ствующие об относительно благоприятном течении рекуррентных депрессий в позднем возрасте; на отда­ленных этапах заболевания повторные фазы сохраняют свойственную им психопатологическую структуру, без явного усложнения синдрома или увеличения продол­жительности фазы.

Можно выделить по крайней мере два варианта течения рекуррентных депрессий у пожилых. В одних случаях их развитие соответствует типичной структуре депрессивного синдрома, с тоскливым или тоскливо-тревожным аффектом и относительно гар­моничными составляющими синдрома. Идеаторное, двигательное торможение нередко сосуществует с тревожным возбуждением, преимущественно парциальным или эпизодически усиливающимся. Это может выражаться, например, в монотонной, маломодулированной речи «скороговоркой», иногда прерыва­ющейся беспокойной сменой позы, «бегающими пальцами рук». С возрастом повыша­ется вероятность витализации депрессивного аффек­та, даже при внешне провоцированных депрессивных состояниях, чаще встречаются явления физической, умственной истощаемости, эмоциональной неустойчивости.

Более распространенным вариантом течения депрессии у пожилых считается постепенное «снижение» аффективных расстройств на амбулаторный уровень: структура аф­фективных синдромов сохраняется, но выраженность отдельных составляющих, амплитуда аффективных ко­лебаний снижается. В некоторых случаях наблюдается спонтанное угасание болезненного процесса, в дру­гих — подобное обратное развитие объясняется систе­матическим приемом нормотимических средств.

Для депрессий у пожилых в возрасте 65 лет и стар­ше) характерны переживания диффузной телесной ангедонии, хотя анергия и связанные с ней физические ограничения деятельности более тягостны для пожи­лых людей с депрессивными нарушениями.

Иногда у больных даже бывают «антивитальные» высказывания, что требует не столько изменения основного тера­певтического курса применяемых антидепрессантов, сколько внимания к существующей микросоциальной ситуации, вовлечения семьи или других близких людей в организацию психологической поддержки. Иногда возникает необходимость проведения разъя­снительной работы среди близкого окружения боль­ного. Наряду с этим целесообразно предусмотреть адъювантную антиастеническую, церебропротективную и вегетостабилизирующую терапию.