Диагностические критерии депрессии в рамках биполярного расстройства и депрессии при рекуррентном депрессивном расстройстве совпадают. Отличие состоит в присутствии в анамнезе хотя бы одного маниакального, гипоманиакального или смешанного эпизода.
При первом депрессивном приступе, в случае отсутствия информации о маниакальных состояниях в прошлом, диагноз биполярного расстройства не ставят. Позже, при появлении новой информации, диагноз может быть изменен. Как правило, до очерченного эпизода подъема настроения таким больным устанавливают диагноз: единичный депрессивный эпизод или рекуррентная депрессия. Таким образом, у больных с диагнозом «рекуррентная депрессия» всегда сохраняется вероятность того, что диагноз в будущем будет изменен на «биполярное расстройство». По данным разных авторов, более чем у трети или даже половины пациентов с биполярным расстройством изначально диагностируют рекуррентную депрессию (Angst J.; Cassano G.B.). Проходит в среднем не менее 10 лет лечения у различных врачей (не менее чем у четырех), прежде чем пациентам устанавливают диагноз биполярного расстройства и назначают адекватную терапию (Hirschfeld R.M).
Симптомы и признаки
Как показывает практика, врачи часто не обращают внимания на эпизоды повышенного настроения, не достигающие уровня психоза (гипомания), когда поведение больных грубо не страдает, не нарушается социальная адаптация (Wittchen H.U.). Сами пациенты не воспринимают их как болезненные, «ненормальные», в отличие от периодов депрессии, и не сообщают о них. Следует расспросить пациента, имеющего опыт приема антидепрессантов, не было ли в ответ на лечение необычного, заметного для окружающих повышения активности, прилива сил с раздражительностью, болтливостью, уменьшением потребности во сне. Переключение аффекта на противоположный в ответ на лечение антидепрессантами может указывать на биполярное течение. Также не всегда ретроспективно удается выяснить признаки перенесенных смешанных состояний, когда симптомы депрессии сочетаются с симптомами мании (или гипомании). В частности, сниженное настроение может сопровождаться раздражительностью, отвлекаемостью, речевым напором, а повышенное настроение и идеи величия могут сочетаться с падением активности и снижением либидо. Иногда бывает, что депрессивные и маниакальные симптомы быстро сменяют друг друга на протяжении нескольких дней или даже в течение нескольких часов (Психиатрический тезаурус, ч. 1). Таким образом, ранняя диагностика биполярного расстройства весьма важна как для правильного выбора лечения, так и для снижения суицидального риска.
Считается, что при биполярном расстройстве депрессия возникает в более раннем возрасте (до 25 лет). Также чаще имеет место семейная отягощенность МДП, алкоголизмом, шизофренией; чаще отмечается повышение аппетита, сонливость (в отличие от снижения аппетита и бессонницы при рекуррентных депрессиях); чаще депрессии достигают психотического уровня; чаще встречаются случаи послеродовой депрессии. Сами по себе данные признаки не являются абсолютными, но они должны насторожить врача в отношении возможного биполярного течения депрессии.
Пациенты с рекуррентной депрессией могут быть или в депрессии или в ремиссии. Пациенты с биполярным расстройством могут находиться в состоянии ремиссии, в депрессии, в гипоманиакальном, маниакальном или в смешанном состоянии. Поэтому лечение биполярного расстройства — более сложная задача по сравнению с лечением рекуррентного депрессивного расстройства. Препаратами выбора для лечения непсихотических депрессий без суицидальных тенденций при биполярном расстройстве являются стабилизаторы настроения (монотерапия) или их сочетание с антидепрессантами. Стабилизаторы настроения снижают риск инверсии аффекта (смены фазы) и формирования течения по типу быстрых циклов (Арана Дж.; Keltner N.L.; Ghaemi N.S.).
Если 100 лет назад частая смена фаз была относительной редкостью, то в настоящее время около 40% больных удовлетворяют критериям быстроциклического течения, что обычно напрямую связывают с отрицательным влиянием антидепрессантов на течение заболевания. Континуальное течение (непрерывное без светлых промежутков, синоним течения МДП по типу быстрых циклов) биполярного расстройства отличается наиболее неблагоприятным прогнозом и резистентностью к терапии, повышенным суицидальным риском. Подбор схемы лечения таким больным лучше проводить в условиях стационара.
Приводим клинический случай течения болезни по типу быстрых циклов.
Больная, 29 лет, домохозяйка.
Из анамнеза. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Больная — старшая из двух детей, младшая сестра здорова. Раннее развитие без особенностей. В раннем детстве лечилась по поводу диатеза, в последующем аллергических реакций не отмечалось. Всегда отличалась живым, веселым, общительным характером, любила шумные, подвижные игры. В классе была лидером. Например, в день учителя, когда многие ученики на время заменяли преподавателей, исполняла обязанности директора школы. Отличалась «легким, деятельным, кипучим характером». После окончания школы получила высшее образование по специальности «бухгалтер-экономист». Работала по специальности до рождения дочери. Последние 4 года не работает, занимается воспитанием ребенка. Имеет нескольких близких, «задушевных» подруг, любит готовить, принимать гостей и ходить в гости, проводить время в компании. Менструации с 16 лет, за неделю до начала менструации становится раздражительной, апатичной, «депрессивной».
Год назад у больной появились беспричинные смены настроения. Периоды апатии и бездеятельности чередовались с периодами необоснованной веселости, прилива сил. 9 мес назад стала активной, резко уменьшилась продолжительность ночного сна, влюбилась в знакомого мужчину, говорила «без умолку». Была стационирована в ПБ. В течение 3 нед на фоне лечения галоперидолом состояние значительно улучшилось, наладился сон. Была выписана домой на поддерживающей терапии. Дома нарушила режим приема лекарств (галоперидола, карбамазепина), стала вялой, сонливой, апатичной. Амбулаторно наблюдалась у психиатра, вернулась к прежней схеме лечения. Полгода назад постепенно ухудшилось настроение, особенно в первой половине дня. Стала «медлительной в движениях, голова плохо соображала, так было плохо, что не хотелось жить». Получала флувоксамин в дозе до 300 мг в сутки, рисперидон по 2 мг в сутки, топирамат по 50 мг в сутки, на фоне приема последнего почти сразу появились неприятные ощущения в мышцах лица, и препарат был отменен. За 2 мес до обращения, на фоне медикаментозной терапии, произошла резкая смена настроения, стала весела, чрезвычайно деятельна. Флувоксамин был отменен, через 2 нед увеличилась продолжительность сна, появились апатия, слабость. Был назначен пирлиндол, однако на 3-4-й неделе лечения сократилась продолжительность ночного сна, появилась раздражительность, и пирлиндол был заменен на флувоксамин в дозе 150 мг в сутки. Самостоятельно обратилась в клинику в связи с «отсутствием настроения», «утратой чувств к близким, к собственному ребенку», что особенно тягостно переживалось больной.
Психический статус при поступлении. Больная охотно отвечает на вопросы врачей. Мимика живая, выразительная, выражение лица подавленное. При вопросах о дочери начинает плакать. Говорит, что «нет чувств даже к ребенку», не чувствует «вкуса сигарет, конфет, кофе», совершенно «ничего не хочет». Задает много вопросов врачам. Спрашивает, излечимо ли ее состояние. Настойчиво интересуется своим диагнозом. Суицидальные мысли отрицает, отмечает их наличие в прошлом, «осенью, когда было совсем тяжело, сейчас по-другому». Ищет помощи, говорит, что «если вернуть чувства, желания, то все пройдет».
Получала флувоксамин в дозе 300 мг в сутки, рисперидон в дозе 2 мг в сутки, ламотриджин до 100 мг в сутки. Доза ламотриджина наращивалась по 25 мг в неделю, на 4-й неделе приема на дозе 100 мг в сутки у больной появилась сыпь, которая в течение суток распространилась по всему телу, сопровождалась зудом. Ламотриджин был отменен. После консультации с дерматологом, диагностировавшим аллергический дерматит, получала внутривенно раствор преднизолона — 150 мг в первый день, 90 мг на второй день, раствор тиосульфата натрияΨ. После нормализации состояния и стихания кожной сыпи под контролем уровня ферментов печени назначен препарат вальпроевой кислоты (депакин хроно) в дозе 1000 мг в сутки. Продолжала получать рисперидон по 2 мг в сутки, доза флувоксамина постепенно снижалась. В отделении за время наблюдения (8 нед) трижды отмечалась смена аффективных фаз. Поступила в состоянии анестетической депрессии, через 2 нед после госпитализации отмечался подъем настроения, продолжавшийся чуть более недели и вновь сменившийся депрессией с ведущим аффектом — апатией. Выписывается с улучшением в состоянии лекарственной ремиссии на поддерживающей терапии вальпроатом натрияΨ (депакином хроно) в дозе 1000 мг в сутки, рисперидоном по 2 мг в сутки.
Заключение: биполярное аффективное расстройство, текущее состояние ремиссии. F31.7.
Подбор стабилизатора настроения — препарата выбора при биполярном расстройстве в данном клиническом случае осложнился появлением аллергической сыпи на ламотриджин, что является показанием к немедленной отмене препарата. Генерализованный характер сыпи потребовал назначения глюкокортикоидов. Считается, что при отягощенном аллергическом анамнезе, как у данной больной, вероятность развития сыпи при приеме ламотриджина повышается.