НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты. Пероральные НПВП, как правило, эффективны при воспалительных заболеваниям для устранения болевого синдрома и скованности. НПВП длительного действия принимаются на ночь и особенно эффективны при значительной утренней скованности, обусловленной воспалением, они также могут уменьшать интенсивность костных болей, вызванных вторичным злокачественным поражением. При хронических симптомах их необходимо принимать в течение 2—3 недель до достижения оптимального результата. Хотя НПВП обладают в целом одинаковой эффективностью, отмечаются значительные различия в толерантности и в ответе со стороны пациента в каждом случае. Пациенты, у которых не наблюдается ответа на одном препарате, могут отмечать улучшение симптомов при приеме другого средства.
Парацетамол в большинстве случаев эффективен для приема внутрь для купирования боли по сравнению с другими пероральными НПВП. Благодаря более высокому профилю безопасности этого препарата и его низкой стоимости, он остается пероральным анальгетическим средством выбора.
Механизм действия НПВП
НПВП снижают содержание простагландинов за счет угнетения циклооксигеназы (ЦОГ). Две изоформы ее детерминируются различными генами. ЦОГ-1 экспрессируется постоянно в таких тканях, как слизистая оболочка желудка, тромбоциты и почки. В противоположность ей «воспалительный» фермент, ЦОГ-2, постоянная экспрессия которого хотя и обнаруживается в некоторых тканях (головном мозге, яичниках, матке, хряще, костях, почках), в основном индуцируется в местах воспаления и приводит к продукции простагландинов, участвующих в периферическом воспалении, болевом синдроме. В ответ на воспаление ЦОГ-2 также активируется в ЦНС, где опосредует развитие болевого синдрома и повышение температуры. Хотя НПВП ингибируют оба фермента ЦОГ, именно ингибирование ЦОГ-2 в основном приводит к развитию анальгетического, противовоспалительного и антипиретического эффектов. НПВП, обладая противовоспалительной активностью, они не снижают продукцию цитокинов, белков острой фазы или СОЭ.
Побочные эффекты НПВП
Основным недостатком этих препаратов является токсичность в отношении желудочно-кишечного тракта. Простагландины группы Е играют основную роль в механизмах гастродуоденальной защиты. Снижая содержание простагландинов в слизистой желудка, аспирин и НПВП повреждают эту защиту, что приводит к поражению слизистой оболочки, эрозиям и изъязвлению. НПВП являются основным этиологическим фактором в 30% случаев развития язв желудка. Эти препараты также нарушают целостность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, но, вероятно, являются причиной возникновения небольшого числа случаев язв двенадцатиперстной кишки. Они значительно повышают риск развития кровотечений или перфораций хронических язв.
Диспепсия не свидетельствует о наличии НПВП-индуцированных язв или о вероятности развития осложнений. Факторы риска НПВП-индуцированных кровотечений и перфорации представлены ниже.
Факторы риска НПВП-индуцированных язв
- Возраст поле 60 лет.
- Нежелательные явления, связанные с НПВП в анамнезе, в том числе пептическая язва.
- Прием в высоких дозах, прием нескольких НПВП-препаратов.
Наибольшая частота индивидуальных реакций на фоне НПВП отмечается при приеме азапропазона, пироксикама, кетопрофена; более низкая — при применении ибупрофена.
Наибольший риск летального исхода в результате кровотечения или перфорации наблюдается у пожилых, при сопутствующей патологии, особенно с кардиоваскулярными заболеваниями. Одновременное назначение омепразола (по 20 мг ежедневно) или мизопростола (по 200 мкг каждые 8—12 ч) могут снизить частоту НПВП-индуцированных язв, их осложнений. Однако блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов для этих целей неэффективны.
Лечение ИПВЛ-индуцированных язв По возможности следует прекратить прием препаратов, вызвавших осложнение. Если применение НПВП необходимо продолжить, следует выбрать препарат с меньшим риском развития осложнений, лучше следует назначить ибупрофен или диклофенак в минимальной эффективной дозе. Одновременное применение ингибитора протонной помпы (например, омепразола по 40 мг ежедневно) позволяет часто (но не всегда) вылечить язву.
Другие побочные эффекты
К ним относятся задержка жидкости (снижение фильтрационной способности почек и уровня экскреции натрия, резистентность к антигипертензивным препаратам и диуретикам), диспепсия (не сопровождающаяся язвами), боли в животе, изменение ритма дефекации и сыпь. Интерстициальный нефрит, бронхиальная астма и анафилаксия наблюдаются редко. Считается, что длительное применение НПВП сопровождается ускорением повреждения хряща и костной ткани при остеоартрите, однако недостаточно клинических данных, подтверждающих этот факт. Ацетилсалициловая кислот а отличается от других НПВП, так как вызывает необратимое ингибирование ЦОГ-1 в дозах, которые являются слишком низкими дли ингибирования ЦОГ-2. Поэтому ацетилсалициловая кислота по 75—300 мг/сутки эффективна в качестве антитромботического средства. Эффективным противовоспалительным средством ацетилсалициловая кислота является в высоких дозах, однако она плохо переносится и для облегчения симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата была вытеснена другими НПВП.
Применение пероральных НПВП у пожилых
Применение антикоагулянтов является противопоказанием к назначению НПВП.
Избегать назначения НПВП пожилым и пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, включая сердечную недостаточность и артериальную гипертензию.
Начинать лечение одним из НПВП с установленной безопасностью (например, ибупрофеном) в минимальной дозе, повышать которую следует только в случае необходимости.
Если на фоне применения одного НПВП результат лечения неудовлетворительный, может быть оправдано назначение другого НПВП.
Никогда не назначать одновременно более одного НПВП.
В течение 2—3 недель следует проводить оценку эффективности любого определенного НПВП или дозы.
У пациента с установленными факторами риска возникновения изъязвлений желудочно-кишечного тракта следует одновременно назначить омепразол или мизопростол.
Возраст является важным фактором риска возникновения осложнений (кровотечения, перфорации) НПВП-индуцированных пептических язв.
Прогноз: у пожилых людей, особенно с сердечнососудистой патологией, с большей вероятностью наступает летальный исход, если у них развиваются НПВП-индуцированные кровотечения и перфорация.
У пожилых пациентов на фоне применения НПВП наблюдается высокий риск побочных эффектов со стороны почек, сердца (периферических отеков, сердечной недостаточности). Одновременное назначение ингибиторов протонного насоса или мизопростола снижает, но не устраняет риск возникновения угрожающих жизни осложнений со стороны ЖКТ и относительно дорого.
Ингибиторы ЦОГ-2
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 неспособны к значительному угнетению ЦОГ-1 (коксибы, например целекоксиб). На фоне их применения риск развития язв ЖКТ не повышается. Однако им свойственны другие побочные эффекты, теоретически они могут повышать риск тромбоэмболических осложнений в сравнении со стандартными НПВП (вследствие ингибирования продукции простациклина эндотелиальной ЦОГ-2, при отсутствии ингибирования ЦОГ-1 тромбоцитов и агрегации). Действительно, один из первых коксибов, рофекоксиб, был запрещен к применению в 2004 г.. так как данные свидетельство вали о повышенной вероятности инфарктов миокарда при его длительном (в течение 2 лет) применении, хотя остается неясным вопрос, характерен ли этот эффект для всего класса данных лекарственных средств или только для данного препарата.
Местные средства
Кремы и гели, содержащие НПВП, и крем с капсаицином А (экстрактом острого красного перца; 0,025%) являются эффективными и безопасными для купирования боли, вызванной артритами, особенно остеоаотритом, и поверхностными поражениями тканей вокруг суставов кистей рук, локтевых и коленных суставов. Они могут применяться как монотерапия или в виде дополнения лечения к пероральным анальгетикам.
НПВП для наружного применения могут проникать в поверхностные ткани и даже в капсулу сустава, поэтому интрасиновиальный уровень в целом отражает высвобождение препарата на границе кровь—кость. Капсаицин для наружного применения стимулирует болевые окончания, что приводит к высвобождению субстанции Р. Первоначально аппликация вызывает ощущение жжения, однако при последующем применении каждые 6 часов активность субстанции Р снижается с последующим уменьшением интенсивности боли, а оптимальный эффект достигается через 1—2 недели. Топические местнораздражающие препараты могут действовать как отвлекающие средства. Часто они состоят из нескольких компонентов (например, никотинатов, камфоры, диэтиламина, экстракта острого красного перца) и в основном предлагаются как средства безрецептурного отпуска для целей самолечения.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.