медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Нефропротекторы

Ключевую роль в прогрессировании дисфункции почки играет активация РАСС. Повышенная активность всех гормонов, входящих в эту систему, и в первую очередь АТП, приводит к развитию основных патофизиологических процессов в почке: внутриклубочковая гипертензия, развитие альбуминурии, прогрессирование нефросклероза. Один из основных факторов, приводящих к гиперактивации РАСС, — уровень АД, поэтому коррекция уровня АД сама по себе есть нефропротектором.

Однако препараты нефропротекторы, влияющие на уровень активности гормонов РАСС (иАПФ и сартаны), помимо гипотензивного действия оказывают независимое самостоятельное (не опосредованное через снижение уровня АД) нефропротективное действие. Применение нефропротекторов оказывает влияние на уровень протеинурии и может рассматриваться как базовое лечение ХБП (хронической болезни почек).

Первое доказанное ренопротективное действие иАПФ было получено в исследованиях начала 1990-х годов (EUCLID, 1997). В исследовании EUCLID было включено 530 пациентов, страдавших СД 2 типа в возрасте 20-59 лет. У всех пациентов определялось содержание белка в моче: МАУ зарегистрирована у 13% получивших впоследствии лечение иАПФ и у 17% пациентов, рандомизированных в группу плацебо (уровень альбумина ≥8 мкг/мин). Пациенты имели уровень АД >155/75- 90 мм рт.ст. и не получали гипотензивного лечения. В ходе лечения лизиноприлом уровень МАУ был снижен на 2,2 мкг/мин. В группе плацебо изменений не отмечено. Таким образом, было доказано, что терапия иАПФ приводит к снижению уровня МАУ (зафиксировано снижение на 18,31%, р=0,03). Такой эффект нефропротектора был объяснен экспертами влиянием на выраженность спазма эфферентной артерии клубочка. Снятие спазма приводило к снижению внутриклубочкового давления и снижению альбуминурии.

В 1994 г. T. Hannedouche доказал, что применение эналаприла (иАПФ) у больных АГ приводит не только к снижению уровня протеинурии, но и замедляет прогрессирование патологии почек, в частности уменьшает количество случаев развития ТПН. Группа сравнения в исследовании была сформирована из пациентов, получавших адреноблокаторы. При равенстве уровней АД в двух группах пациентов (лечение эналаприлом и β-адреноблокаторами) уровень протеинурии был достоверно ниже у пациентов, получавших  как нефропротектор эналаприл. Так впервые были получены доказательства превосходства препаратов, влияющих на уровень АТП, над другими классами гипотензивных препаратов в контроле уровня протеинурии.

В международном исследовании AIPRI (1999) у 583 пациентов, имевших ХБП, развившуюся не в результате прогрессирования СД, исследовали эффективность беназеприла (иАПФ) в сравнении с плацебо. Целевой уровень ДАД в исследовании — ДАД <90 мм рт.ст. Анализировали частоту случаев удвоения исходного уровня креатина и частоту перевода пациентов на гемодиализ. В группе лечения таких пациентов было 31, а в группе плацебо — 57. Снижение риска составило 53%. Наиболее эффективно снижался риск прогрессирования почечной патологии у пациентов с исходной протеинурией ≥1 г/24 ч.

Наиболее ярко мощность нефропротективного воздействия иАПФ была доказана в исследовании REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) у пациентов с недиабетическим хроническим поражением почек. Эффективность применения рамиприла как нефропротектора сравнивали с традиционной гипотензивной терапией. В исследование было включено 352 пациента, имевших СКФ в диапазоне 20-70 мл/мин/1,73 м2 и протеинурию >1 г/24 ч (в последующем изучали когорты пациентов, имевших уровень протеинурии >3 г/24 ч и <3 г/24 ч). В подгруппах анализировали частоту случаев удвоения уровня креатинина, темпы снижения значений СКФ и потребность в гемодиализе. СКФ снижалась в обеих подгруппах, но выраженность зависела от исходного уровня протеинурии. При уровне <3 г/24 ч она составила 0,25 мл/мин/1,73 м2±0,08, а при уровне >3 г/24 ч — 0,67мл/мин/1,73 м2±0,08. Анализ влияния нефропротектора рамиприла на динамику СКФ показал, что иАПФ замедляет этот процесс, эффект наиболее был выражен у пациентов с альбуминурией >3 г/24 ч (на терапии нефропротектором снижение составило 0,39±0,1, а в группе без иАПФ — 0,89±0,11 мл/мин/1,73 м2). Уровень протеинурии снизился на 43% (р=0,002). Важно отметить следующие позиции:

  • — эффект рамиприла продемонстрирован при равенстве уровня АД в двух группах;
  • — обнаружено прогностическое значение динамики уровня протеинурии за первые 3 мес лечения (чем больше снижалась протеинурия, тем меньше снижалась СКФ в последние 3 года).

Таким образом, было доказано, что иАПФ эффективны при любом уровне исходной протеинурии и обладают нефропротективным действием независимо от уровня снижения давления. Последнее положение было еще раз доказано в исследовании нефропротекторов REIN-II. В этом исследовании достигали умеренного снижения уровня АД рамиприлом (ДАД >90 мм рт.ст.) или интенсивного снижения АД <130/80 мм рт.ст. путем присоединения к терапии фелодипина. Через 19 мес наблюдения у 167 пациентов в группе интенсивного снижения АД в 38 случаев развилась ТПН (23%), а в группе умеренного контроля — в 34 случаях (20%), различия не достоверны. Таким образом, дополнительное снижение уровня АД не добавляет мощности нефропротективному действию иАПФ.

Нефропротективная уникальность иАПФ была доказана в сравнении с влиянием на функцию почки гипотезивных препаратов — β-адреноблокатора метопролола и АК амлодипина в исследовании AASK (1094 афроамериканца, имевших АГ и СКФ 20-65 мл/ мин/1,73 м2). Пациентов рандомизировали в две группы, отличавшиеся по уровню целевого давления (среднее целевое давление <92 мм рт. ст. — интенсивный контроль и 102-107 мм рт.ст. — умеренный контроль). Стартовыми гипотензивными препаратами были метопролол 50-200 мг/сут или рамиприл 2,5-10 мг/сут либо амлодипин 5-10 мг/ сут. Разрешали применение других препаратов для достижения целевого АД. В группах анализировали частоту развития следующих клинических ситуаций: снижение уровня СКФ на 50% по отношению к исходному уровню, развитие ТПН и летальный исход. Были достигнуты следующие уровни АД: интенсивный контроль — 128/78 мм рт.ст., умеренный контроль — 141/85 мм рт.ст. При этом СКФ понизилась соответственно на 2,21±0,17 мл/мин/1,73 м2 и 1,95±0,17 мл/мин/1,73 м(различия не достоверны). Количество случаев снижения СКФ, смерти и развития ТПН в группах не различалось. Анализ влияния стартового препарата на клинический исход показал, что рамиприл был лучшим нефропротектором — снижал риск развития снижения СКФ, смерти и ТПН по сравнению с метопрололом и амлодипином соответственно на 22 и 38% (все различия достоверны).

Метаанализ T.H. Jafar (2001), включивший 1860 пациентов из 11 рандомизированных исследований, показал, что применение иАПФ снижает риск развития ТПН на 34%. Наиболее выражен эффект нефропротекторов при исходном уровне протеинурии ≥0,5 г/сут. Установлено, что остаточный уровень протеинурии имеет прогностическое значение. Увеличение остаточного уровня протеинурии на 1,0 г/сут увеличивает риск прогрессирования почечной патологии в 5,56 раза.Таким образом, иАПФ обладают самым мощным нефропротективным эффектом среди всех гипотензивных препаратов, а интенсивное снижение уровня АД <130/80 мм рт.ст. не увеличивает их мощности и не обладает нефропротективным действием.

В исследованиях RENAL, AASK и IDNT было доказано, что на прогноз влияет не столько исходный уровень протеинурии (это важный, но не единственный показатель), сколько уровень снижения протеинурии в ходе лечения иАПФ. Чем выраженнее эффект лечения нефропротекторами (снижение протеинурии) через 3-6 мес, тем лучше прогноз, тем больше снижается риск прогрессирования почечной патологии.

У пациентов с СД нефропротективное влияние иАПФ и сартанов изучали в ряде исследований. Так, в 1993 г. E.J. Lewis в исследовании Captoril Trial доказал снижение риска прогрессирования почечной патологии на фоне терапии каптоприлом независимо от уровня снижения АД у пациентов с СД 2 типа. Сартаны — ирбесартан (исследование IDNT, IRMA-2), лозартан (исследование RENAAL) — продемонстрировали выраженное действие нефропротекторов, независимый от уровня снижения АД у пациентов с СД 1 типа. В проекте PROTECTION (несколько контролируемых клинических исследований по оценке эффекта телмисартана у пациентов с нефропатией — DETAIL TRENDY, VIVALDI, AMADEO, INNOVATION) телмисартан продемонстрировал способность снижать протеинурию и замедлять прогрессирование нефропатии по сравнению с лозартаном и валсартаном.

В исследовании MARVAL препарат валсартан был эффективен в снижении МАУ у больных СД. В исследовании CALM в снижении МАУ был эффективен кандесартан.

В системный анализ G.F.M. Stripoli (2004) было включено 36 исследований, 7454 пациентов, страдавших СД. Анализировали эффективность нефропротекции при лечении иАПФ и плацебо (4008 пациентов), сартаны и плацебо (3331 пациент), иАПФ и сартаны (206 пациентов). Терапия иАПФ или сартанами приводила к снижению риска развития ТПН на 36% и риска удвоения уровня креатинина. Кроме этого, на 65% снижался риск прогрессирования МАУ в альбуминурию.

Такие же результаты получены в метаанализе P.A. Sataridis (2008), однако отмечено, что терапия иАПФ и сартанами не снижала общую смертность.

Таким образом, все метаанализы и проспективные исследования убедительно доказали, что терапия нефропротекторами иАПФ и сартанами дает выраженный нефропротективный эффект у больных ХБП с СД и без СД.

Полезно:

Получить кредит под залог ПТС спецтехники предлагает Тюмень Лизинг

tyumenlizing.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector