Выживаемость недоношенных с массой при рождении 1501-2500 г в настоящее время составляет 95 % и более, детей с меньшей массой — значительно ниже.
Интенсивная терапия требуется, пока сохраняется риск тяжелых осложнений недоношенности, дающих высокую летальность — бронхолегочной дисплазии, некротического энтероколита, больничных инфекций. Выживаемость недоношенных после выписки в течение первых 2 лет жизни остается более низкой, чем у доношенных детей. Поскольку основная причина их смерти — инфекции (например, вызванная респираторным синцитиальным вирусом), теоретически снизить смертность у них можно. Кроме того, недоношенные являются группой риска гипотрофии, синдрома внезапной детской смерти, а также недостаточного внимания со стороны матери и жестокого обращения в семье. Биологический риск связан также с незрелостью центральной регуляции дыхания, сердечной деятельности и осложнениями перинатальных поражений, социальный — с бедностью, которая является фактором риска, с одной стороны, недоношенности, с другой — повышенной заболеваемости, смертности в первые годы жизни. Около 37 % недоношенных имеют пороки развития.
В отсутствие пороков развития и органического поражения ЦНС недоношенные или дети значительной задержкой внутриутробного развития к 2 годам догоняют по антропометрическим показателям доношенных сверстников. Чем выше масса при рождении, тем раньше это происходит. При тяжелых резидуальных состояниях, обусловленных недоношенностью, неполноценном питании, недостаточном уходе они задерживаются в развитии. Недоношенность сама по себе является фактором риска задержки развития. Таким образом, чем меньше гестация, тем выше вероятность задержки двигательного и умственного развития в дальнейшем. У недоношенных с массой 500-750 г церебральные параличи, олигофрения, глухота или слепота имеются в 50% случаев. Малая окружность головы при рождении — прогностический фактор задержки психомоторного развития. Вероятность резидуальных изменений нервной системы, в частности церебральных параличей, повышена и у детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения. Отчасти, по-видимому, это связано с частотой недоношенности и многоплодия, но для полной уверенности в безопасности экстракорпорального оплодотворения необходимы длительные наблюдения. Мышечная гипотония сохраняется до 8 мес. послезачаточного возраста. Ближе к 1 году мышечный тонус улучшается. Преходящая мышечная гипотония неблагоприятным прогностическим признаком не является. До 30-50% недоношенных к 7 годам несмотря на нормальный интеллект имеют плохую успеваемость в школе (нарушения рецептивной и экспрессивной речи, трудности обучения, необходимость оставления на второй год или перевода в коррекционный класс). Факторами риска плохой успеваемости являются масса меньше 750 г, массивные внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, БЛД, атрофия головного мозга, постгеморрагическая гидроцефалия, задержка внутриутробного развития, низкий социальный статус семьи и, возможно, гипотиреоз. К подростковому возрасту они в большинстве своем практически здоровы. 94% из них, несмотря на церебральный паралич, когнитивные расстройства, нарушения слуха или зрения, справляются с обучением в обычной школе.
Прогностическими факторами неонатальной смертности и снижения выживаемости недоношенных считаются гестационный возраст, масса при рождении. Выживаемость недоношенных, рожденных в 22 нед. беременности, близка к нулю, но в 23 нед. она доходит до 15%, в 24 нед. — до 56%, в 25 нед. — до 79%. Кроме того, прогностически неблагоприятны тяжелые заболевания, свойственные этой группе детей — внутрижелудочковые кровоизлияния IV степени, тяжелая пневмония, вызванная стрептококками группы В, гипоплазия легких. Системы количественной оценки риска неблагоприятного исхода учитывают как физиологические показатели (уровень АД, ацидоза, гипоксии, гиперкапнии, анемию, нейтропению), например шкала острых физиологических нарушений у новорожденного (Score for Neonatal Acute Physiology — SNAP), так и клинические (гестационный возраст, масса при рождении, пороки развития, уровень ацидоза, необходимая для коррекции гипоксии концентрация кислорода), например индивидуальный показатель клинического риска ребенка (Clinical Risk Index for Babies — CRIB). Шкала CRIB включает 6 показателей, определяемых в первые 12 ч жизни, SNAP— 26 показателей, определяемых в первые сутки. Обе шкалы полезны в оценке выживаемости недоношенных, но прогнозировать развитие выживших не позволяют. Прогнозы по этим шкалам совпадают с таковыми опытных неонатологов на основе массы при рождении, тяжести состояния, оценки по Апгар, степени задержки внутриутробного развития, необходимости в тех или иных видах лечения. Таким образом, шкалы могут использоваться для уточнения прогноза в сочетании с клинической оценкой.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.