Самые распространенные состояния в патологии новорожденных – респираторный дистресс-синдром, инфекции, обезвоживание, нестабильность гемодинамики.
Респираторный дистресс-синдром новорожденных
Респираторный дистресс-синдром (РДС), также называемый болезнью гиалиновых мембран, служит причиной высокой заболеваемости и смертности у недоношенных детей. РДС развивается в результате неадекватной продукции сурфактанта. Дефицит сурфактанта делает легкие более жесткими, менее растяжимыми и более подверженными микроателектазам, чем нормальные легкие. Риск развития патологии новорожденных зависит от степени недоношенности. Антенатальное введение стероидов увеличивает выработку сурфактанта и уменьшает риск развития РДС. Раннее введение сурфактанта может уменьшить смертность от РДС. К дополнительным терапевтическим мероприятиям относится кислородная терапия и различные типы искусственной вентиляции легких. К другим причинам РДС относятся такие состояния патологии новорожденных, как аспирация мекония, амниотических вод или крови; неонатальный сепсис или пневмония; асфиксия; легочня гипертензия; пневмоторакс; анатомические пороки развития легких, пороки сердца. Врожденные пороки развития в патологии новорожденных, при которых необходима хирургическая коррекция, такие как трахео-пищеводный свищ и обструкция тонкой кишки, могут сочетаться с РДС. В зависимости от причины развития, состояние дыхательной системы может влиять на время проведения хирургической коррекции врожденного порока развития.
Симптомами респираторного дистресса в патологии новорожденного являются: тахипноэ, хрюкающее дыхание, раздувающиеся крылья носа, втяжение грудной стенки, вовлечение дополнительной мускулатуры или «брюшное дыхание». При аускультации могут выслушиваться сухие или грубые хрипы, храп, нарушение газообмена. Асимметрия дыхательных шумов может свидетельствовать о наличии пневмоторакса, который наблюдается при аспирационном синдроме вследствие появления клапанного механизма. Детям с РДС необходимо осуществление постоянного сердечно-легочного мониторирования и пульсоксиметрии в условиях отделения неонатологии или отделения интенсивной терапии. Первичное клиническое обследование включает тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование, развернутый анализ крови, посев крови, изучение газового состава крови, рентгенографию ОГК. Рентгенологическими признаками аспирационной пневмонии являются неоднородность или сегментарная уплотненность легочной ткани. При пневмонии также может появиться плевральный выпот.
Поддерживающие дыхательные мероприятия могут варьировать от простой оксигенотерапии до комплексной искусственной вентиляции. При легком и среднетяжелом РДС используют кислородную палатку или подачу кислорода через носовую канюлю. При неадекватности этого лечения, следующим уровнем вмешательства является вентиляция с постоянным положительным давлением 4-7 см. водн.ст. Неудача неинвазивных методов поддержки дыхания является показанием к проведению эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Вентиляция может ограничиваться объемом или давлением. Необходимо искать альтернативные способы вентиляции, когда пиковое давление на вдохе приближается к гестационному возрасту в неделях. Более сложными режимами вентиляции являются высокочастотная осцилляторная и струйная вентиляция.
Антибиотикотерапию при патологии новорожденных обычно подбирают эмпирически. Кроме того, могут использоваться дополнительные фармакологические препараты для увеличения эластичности легких и, следовательно, снижения баротравмы.
Так как аспирированный меконий может вызвать инактивацию естественного сурфактанта, таким детям необходима терапия сурфактантом. Оксид азота (NO) может применяться при легочной гипертензии для расширения легочных сосудов и уменьшения воспалительных процессов. При неэффективности оксида азота, у детей с массой более 2 кг может применяться экстракорпоральная мембранная оксигенация. Частичная жидкостная вентиляция — новая технология, которая в настоящее время проходит клинические исследования.
Уровень смертности при патологии новорожденных, обусловленной инфекциями, остается относительно высоким, особенно у недоношенных, и у новорожденных с системным инфекционнымм процессом (сепсисом). Наиболее частыми патогенными микроорганизмами первых недель жизни являются стрептококки группы В, Escherichia coli, Listeria monocytogenes. Инфицирование после этого периода у госпитализированных детей обычно происходит нозокомиальными штаммами — коагулазо-отрицательными стафилококками, грамотрицательными кишечными палочками и грибками. Клиническими проявлениями сепсиса новорожденных являются сонливость, раздражительность, олигурия, очаговая неврологическая симптоматика, желтуха, РДС, асфиксия, пищевая непереносимость, вздутие живота, нестабильность температуры, сердечно-сосудистый коллапс. При лечении сепсиса новорожденных часто требуется постановка эпидурального катетера, так как примерно в трети наблюдений развивается сопутствующий менингит. Лечение сепсиса включает гемодинамическую и дыхательную поддержку, эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра, дальнейшее назначение антибиотиков при патологии новорожденных на основании результатов микробиологического исследования.
Контроль и поддержка гемодинамических показателей
Гемодинамический мониторинг при патологии новорожденных заключается в оценке таких показателей, таких как ЧСС и АД, которые зависят от возраста. Нарастание ЧСС обычно является первым проявлением снижения объема циркулирующей жидкости или кровопотери. Однако в отличие от взрослых, у которых кровопотеря сопровождается быстрым снижением АД, у новорожденных, детей младшего и старшего возраста АД поддерживается до кровопотери, превышающей 40% ОЦК. В этой связи, может развиться быстрая и необратимая декомпенсация. Ведение гемодинамически нестабильных новорожденных включает оптимизацию ОЦК, и фармакологическую поддержку. В дальнейшем, возможно использование таких инотропных средств, как допамин, добутамин, адреналин. И, наоборот, у новорожденных с тяжелой легочной гипертензией вследствие врожденной диафрагмальной грыжи или респираторного дистресс синдрома, возможно применение легочных вазолитататоров, например, оксида азота. У пациентов с синими пороками сердца, например, гипоплазии левых отделов сердца или транспозиции крупных сосудов возможно улучшение состояния вследствие поддержания функционирования артериального протока, позволяющего доставлять оксигенированную кровь в головной мозг и системный кровоток. У таких пациентов до проведения хирургической реконструкции порока, может применяться простагландин Е1 для поддержки функционирования протока.
Реанимационная инфузионная терапия
Цель инфузионной терапии при патологии новорожденных — восполнение существующего дефицита жидкости. Дефицит может оцениваться при детальном сборе анамнеза (оценке объема потерянной жидкости при рвоте или диарее, наличии лихорадки) и проведении полного объективного обследования (оценке влажности слизистых оболочек, наличия или отсутствия слез, ЧСС, тургора тканей, западению большого родничка, изменению ментального статуса, выделению и концентрации мочи). Реанимационное вливание должно начинаться с болюсного введения изотонического физиологического раствора (20 мл/кг). Болюсное введение можно повторять два-три раза до улучшения основных физиологических показателей. Эритроцитарную массу (10 мл/кг) может вводить при гиповолемии вследствие кровопотери или анемии. Для избежания перегрузки жидкостью необходима динамическая оценка водного статуса пациента. Следует отказаться от применения гипотонических растворов (5% раствора глюкозы, 0,2%, 0,45% растворов) в процессе инфузионной терапии из-за риска ятрогенной гипонатриемии. Также следует избегать введения глюкозосодержащих растворов, так как они могут вызвать гипергликемию и осмотический диуретический эффект, что может в последствии утяжелить дегидратацию.
Поддерживающая терапия
При проведении поддерживающей терапии при патологии новорожденных можно пользоваться правилом 4:2:1, основанном на значении массы тела:
- меньше 10 кг: 4 мл/кг в час;
- 10-20 кг: дополнительно 2 мл/кг в час;
- более 20 кг: дополнительно 1 мл/кг в час.
Например, ребенку массой тела 22 кг при проведении поддерживающей инфузионной терапии требуется вводить 62 мл/час (40 мл на первые 10 кг, дополнительно 20 мл на следующие 10 кг и 2 мл на оставшиеся 10 кг). Выбор инфузионной среды в послеоперационном периоде зависит от возраста и клинической ситуации. При проведении поддерживающей инфузионной терапии вводят 0,25% или 0,45% концентрации физиологического раствора, разведенного 5% глюкозой; при необходимости дополнительно вводят калий или другие электролиты. Необходимо избегать длительного назначения больших объемов физиологического 0,9% раствора вследствие возможного развития гиперхлоремического ацидоза. С учетом неизмеримой потери жидкости вследствие незаметных потерь или секвестрации в третьем пространстве, объем поддерживающей инфузионной терапии в послеоперационном периоде может быть увеличен.
Заместительная терапия
Заместительная терапия при патологии новорожденных проводится на основании измеряемых потерь жидкости, отделяемой по назогастральному зонду, илеостоме, по катетерам и дренажам (например, плевральному или желчному дренажу). Состав выделяемой жидкости обусловливает вид заместительной инфузионной терапии. Такие жидкости замещаются из расчета миллилитр на миллилитр каждые 8 ч. Приведенные рекомендации при патологии новорожденных по реанимационной, поддерживающей и заместительной инфузионной терапии рассматриваются только в качестве руководства. Крайне необходимо проводить частое динамическое исследование водного статуса ребенка для избежания как недостаточной, так и чрезмерной гидратации.