Несахарный диабет у детей проявляется полиурией и полидипсией. Его причиной может быть как дефицит АДГ (центральный вариант), так и нечувствительность почек к АДГ (нефрогенный несахарный диабет — ННД). В основе того и другого лежат либо наследственные дефекты, и тогда заболевание проявляется у новорожденных, либо различная приобретенная патология (вторичный диабет).
После нейрохирургических операций на центральный несахарный диабет у детей указывает осмоляльность сыворотки крови выше 300 мосм/кг в сочетании с меньшей осмоляльностью мочи. Полиурию как следствие центрального несахарного диабета у детей после операций важно отличать от полиурии, связанной с усиленным выведением жидкости, полученной при операции. В обоих случаях может выделяться большое количество (> 200 мл/м2/ч) разведенной мочи.
Центральный несахарный диабет может иметь множество причин, в том числе мутации гена АДГ, повреждения секретирующих АДГ нейронов при травмах (случайных или хирургических), врожденные пороки развития гипоталамуса, гипофиза, опухоли, аутоиммунные, инфекционные заболевания, поражающие секретирующие АДГ нейроны или пути транспорта этого гормона в гипофиз, а также ускорение распада АДГ. Примерно у 10% детей с центральным диабетом его причина остается невыясненной (идиопатический несахарный диабет). Центральному несахарному диабету у детей может сопутствовать дефицит и других гипофизарных гормонов.
К центральному несахарному диабету у детей часто приводят травмы основания черепа и хирургические вмешательства в области гипоталамуса и гипофиза. После таких операций в первые 12-24 ч обычно возникает транзиторный несахарный диабет (1-я фаза), после чего (2-я фаза) развивается синдром гиперсекреции АДГ, длящийся до 10 сут, и, наконец, 3-я фаза — постоянный несахарный диабет. Начальная фаза может быть следствием местного отека, препятствующего секреции АДГ, а 2-я фаза — результатом нерегулируемого выделения АДГ погибающими нейронами. Постоянный несахарный диабет у детей развивается при разрушении более 90 % нейронов, секретирующих АДГ.
Нефрогенный несахарный диабет (АДГ-резистентный) может быть наследственным и приобретенным. Первый встречается реже, но протекает тяжелее. Полиурия и полидипсия при наследственных формах ННД обычно проявляются в первые недели после рождения, но иногда и позднее — после отнятия от груди или при удлинении времени ночного сна. У многих детей грудного возраста развиваются лихорадка, рвота и обезвоживание. Потребление большого количества воды в ущерб калорийной пище ведет к задержке роста. Длительное потребление и выведение большого объема воды может стать причиной гидронефроза и расширения мочеточников и мочевого пузыря.
Приобретенный ННД может быть следствием гиперкальциемии или гипокалиемии и действия таких лекарственных веществ, как литий, демеклоциклин, фоскарнет, клозапин, амфотерицин, метициллин и рифампицин. Нарушение способности почек концентрировать мочу наблюдается также при закупорке мочеточников, ХПН, поликистозе почек, медуллярной кистозной болезни, синдроме Шегрена и серповидноклеточной анемии. К снижению осмоляльности интерстициальной ткани мозгового вещества почек и ННД приводит сниженное потребление белка и натрия и чрезмерное потребление воды (как это бывает при первичной полидипсии).
Обследование больного с полиурией, полидипсией и гипернатриемией
У детей иногда трудно установить причину полиурии и полидипсии (выделение и потребление воды более 2 л/м2 в сутки). Грудные дети часто бывают раздражительными и плохо развиваются. Отмечается перемежающаяся лихорадка. При подозрении на несахарный диабет следует тщательно собрать анамнез, выяснив точное количество жидкости, потребляемой и выводимой за сутки, а также характер мочеиспускания (например, наличие никтурии, первичного или вторичного энуреза). При физикальном обследовании определяют степень обезвоживания больного и отмечают любые признаки зрительных нарушений, патологии ЦНС и дефицита других гипофизарных гормонов.
В случаях патологической полиурии или полидипсии необходимо определять осмоляльность сыворотки крови, содержание натрия, калия, азота мочевины, креатинина, глюкозы и кальция в крови; исследуют осмоляльность мочи, ее удельный вес и содержание глюкозы в ней. При осмоляльности сыворотки крови более, а мочи меньше 300 мосм/кг Диагностируют несахарный диабет.
Лечение центрального несахарного диабета у детей
Жидкостная терапия. При сохранности механизмов регуляции жажды и свободном доступе к питью у больного с полным несахарным диабетом осмоляльность плазмы и концентрация натрия в ней может удерживаться на верхней границе нормы, хотя это и требует соблюдения особого режима. Новорожденные и грудные дети зачастую лучше переносят большие объемы жидкости (3 л/м2 в сутки), даваемой в виде питательных растворов. Аналоги АДГ при высоком облигатном потреблении жидкости противопоказаны, поскольку могут вызвать опасную для жизни гипонатриемию.
Аналоги АДГ. Центральный несахарный диабет у детей старшего возраста лучше всего компенсируется длительно действующим аналогом АДГ десмопрессином. Десмопрессин выпускается в виде интраназального препарата (начинает действовать через 5-10 мин) и в таблетках (начало действия через 15-30 мин). Интраназальный препарат (10 мкг/0,1 мл) можно вводить с помощью пипетки (что позволяет точнее дозировать его) или аэрозоли. Нужную дозу подбирают эмпирически, исходя из желаемой продолжительности блокады диуреза. Для лечения энуреза у старших детей, как правило, применяют аэрозольный препарат в дозе 0,1 мл на 1 вдох. Такое лечение при энурезе является временной мерой, поскольку десмопрессин не устраняет причину заболевания, а его применение требует осторожности. Во избежание водной интоксикации следует ежесуточно оставлять больному между введением повторных доз хотя бы 1 ч для мочеиспускания. Дозы таблетированного десмопрессина должны превышать интра- назальные не менее чем в 10 раз. Безопасные и эффективные дозы для детей составляют 25-300 мкг каждые 8-12 ч.
Водный раствор АДГ. При центральном несахарном диабете у детей, остро развившемся после нейро- хирургических операций, используют синтетический водорастворимый АДГ (питрессин). Во время торможения диуреза общее потребление жидкости обычно ограничивают до 1 л/м2 в сутки. Типичная Доза для внутривенного введения — 1,5 мЕД/кг/ч; концентрация АДГ крови при этом достигает 10 пг/мл. Иногда при остром несахарном диабете, развившемся после операций на гипоталамусе (но не после транссфеноидальных резекций гипофиза), приходится создавать более высокие концентрации АДГ крови (вероятно, из-за появления вещества, ингибирующего секрецию этого гормона), но не выше 1000 пг/мл, иначе это может вызвать некроз кожи, рабдомиолиз и нарушение сердечного ритма. Внутривенную инфузию АДГ как можно скорее заменяют приемом жидкостей внутрь. При сохранности механизмов регуляции жажды это позволяет поддерживать нужную осмоляльность плазмы.
Лечение нефрогенного несахарного диабета у детей
Лечение приобретенного ННД направлено на устранение его причины (например, отмена определенных лекарственных средств, коррекция гиперкальциемии и гипокалиемии, устранение обструкции мочеточников). Врожденный ННД лечить труднее. Главное — обеспечить возможность максимального роста ребенка высококалорийным питанием и исключить резкое обезвоживание. Отношение калорийных продуктов к осмотической нагрузке (< 1 ммоль/кг натрия) должно быть достаточно высоким, чтобы свести к минимуму объем мочи, необходимый для выведения растворенных в плазме веществ. Однако даже при рано начатом лечении, часто отмечается задержка роста и умственного развития.
При ННД стремятся к снижению общего диуреза и назначают тиазидные диуретики, которые стимулируют экскрецию натрия и замедляют СКФ, что усиливает реабсорбцию воды, натрия в почечных канальцах. Для большего снижения полиурии вместе с тиазидными диуретиками назначают индометацин и амилорид. В некоторых случаях применяют высокие дозы десмопрессина в сочетании с индометацином. Эти средства эффективны лишь при сохранении некоторой возможности взаимодействия рецепторов с АДГ.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.