Кандидозный стоматит (молочница) — это поверхностная инфекция слизистых оболочек, которая встречается примерно у 2-5% здоровых новорожденных.
Новорожденные получают Candida spp. во время родов, после чего у них развивается стойкая колонизация. Кандидозный стоматит может развиться уже через 7-10 дней после рождения. Лечение антибиотиками, особенно на первом году жизни, может привести к рецидивирующей или стойкой молочнице у детей во рту. Кандидозные налеты проникают в слизистую оболочку неглубоко, их можно обнаружить на губах, слизистой оболочке щек, языка и нёба. После удаления налетов появляются точечные капельки крови, что подтверждает диагноз. Молочница у детей во рту может быть бессимптомной или вызывать боль, беспокойство ребенка и отказ от еды. Развитие молочницы во рту после 12-месячного возраста необычно, однако он может возникать у детей старшего возраста при лечении антибиотиками.
При стойком или рецидивирующем кандидозном стоматите у ребенка без явных предрасполагающих факторов (недавнее лечение антибиотиками) необходимо исключить сопутствующие болезни — сахарный диабет или иммунодефицит, особенно вследствие заражения ВИЧ от матери.
Легкий кандидоз может пройти самостоятельно. Для лечения молочницы у детей во рту можно использовать следующие препараты (в порядке убывания эффективности): гель миконазола, суспензия амфотерицина В, генциановый фиолетовый и суспензию нистатина. Чаще всего применяется нистатин. Можно применять и клотримазол в таблетках, хотя клинических испытаний его не проводилось. При стойком или рецидивирующем кандидозе целесообразен однократный прием флуконазола. Доказана его безопасность у недоношенных, а также эффективность при однократном приеме при молочнице у ВИЧ-инфицированных детей с кандидозным стоматитом. При молочнице у детей, получающих грудное вскармливание, достаточно однократно назначить матери суспензию флуконазола, чтобы излечить обоих.
Пеленочный дерматит
Это самая частая инфекция, вызываемая Candida spp. Вначале, как правило, поражаются кожные складки промежности. У таких детей наблюдаются сливные гиперемированные пятна и папулы, вокруг которых возникают дочерние папулы. Молочницей у детей часто осложняются неинфекционные пеленочные дерматиты, кроме того, кандидозный пеленочный дерматит нередко выступает как побочный эффект назначения антибиотиков внутрь. Многие педиатры при пеленочном дерматите, существующем более З дней, начинают эмпирическое лечение против Candida spp.
Обычно лечение данного вида молочницы у детей начинают с кремов, присыпок или мазей с нистатином, крема 1% клотримазола, мази 2% миконазола, мази или крема с амфотерицином. При выраженном воспалении целесообразно на 1-2 дня добавить к лечению мазь 1% гидрокортизона. Комбинированные препараты с глюкокортикоидами, такие как клотримазол/триамцинолон, следует использовать у грудных детей с осторожностью или не использовать вовсе, из-за того, что сильнодействующие глюкокортикоиды могут вызвать местные побочные эффекты. Большое значение также имеет частая смена пеленок и кратковременные воздушные ванны.
Кандидоз ногтевых валиков
Candida spp. способны вызывать паронихию и онихомикоз, хотя и гораздо реже, чем Trichophyton spp. или Epidermophyton spp. В отличие от дерматофитии при кандидозном онихомикозе чаще поражаются ногти на руках, а не ногах, кроме того, чаще возникает паронихия. Для борьбы с этой формой молочницы у детей, как правило, достаточно держать ногти сухими и смазывать их противогрибковыми препаратами. В некоторых случаях необходим также кратковременный прием триазолов или имидазолов.
Кандидозный вульвовагинит
Эта инфекция очень распространена (хотя бы раз в жизни ее переносят 75% женщин), поражает как девочек, так и взрослых женщин. Предрасполагающие факторы включают беременность, прием оральных контрацептивов или антибиотиков, а также несоблюдение личной гигиены. У девочек кандидозный вульвовагинит, как правило, возникает только при наличии факторов — сахарный диабет, длительный курс антибиотиков. Молочница у девочек проявляется зудом или болью, болезненным мочеиспусканием, гиперемией вульвы или влагалища, беловатыми или творожистыми выделениями и налетами на слизистой оболочке.
Эффективные средства лечения молочницы у девочек — кремы или влагалищные таблетки с нистатином, клотримазолом или миконазолом. Однократный прием флуконазола внутрь столь же эффективен, как и местное применение клотримазола. Кроме того, флуконазол — надежный и безопасный препарат для лечения стойкой молочницы у детей.
Молочница у детей с иммунодефицитом
Этиология. При кандидемии обычно обнаруживают C. Albicans (70-90%), реже C. Tropicalis (5-15%), C. Parapsilosis (3-13%), C.glabrata (0-4%), C. lusitaniae, C. Krusei и C. Guilliermondii (вместе < 2%).
Молочница у детей с нарушениями иммунитета может протекать в различных формах — от поверхностной инфекции кожи, слизистых оболочек до угрожающих жизни сепсиса и шока. Обнаружение Candida spp. в одной системе органов, как правило, свидетельствует о диссеминированной инфекции с полиорганным поражением.
ВИЧ-инфицированные дети. Чаще всего (50-85% больных) из видов молочницы у детей возникает кандидозный стоматит и пеленочный дерматит. При ВИЧ-инфекции с клиническими проявлениями у грудных детей риск кандидозного стоматита возрастает вдвое, причем поражение слизистой оболочки нередко более тяжелое, чем у здоровых детей. У ВИЧ-инфицированных детей могут наблюдаться еще три формы кандидоза: атрофический кандидоз, который проявляется яркой гиперемией слизистой оболочки и сглаживанием сосочков языка; хронический гиперпластический кандидоз, который проявляется симметричными белыми бляшками на слизистой рта, которые не снимаются; ангулярный хейлит, при котором в углах рта возникают гиперемия и трещины. Местное применение противогрибковых средств часто ослабляет проявления заболевания, однако нередко требуется также системное лечение флуконазолом или итраконазолом. Дисфагия или отказ от еды нередко свидетельствуют о распространении кандидоза на пищевод; в этом случае показано системное лечение итраконазолом или флуконазолом.
Кандидозный дерматит и онихомикоз тоже чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных детей. Эти инфекции обычно протекают у них тяжелее, чем у детей с нормальным иммунитетом; может потребоваться назначение противогрибковых препаратов внутрь или более активное и продолжительное местное лечение.
Онкологические больные и перенесшие трансплантацию органов. Нейтропения, вызванная противоопухолевыми средствами, может осложниться молочницей и грибковыми инфекциями, возбудителями которых в первую очередь служат Candida spp. и Aspergillus spp.. Наибольшую опасность для больных с нейтропенией, безусловно, представляют бактериальные инфекции, однако при нейтропении и лихорадке, длящихся более 5-7 дней, также резко возрастает риск кандидемии. В соответствии с этим, если нейтропения и лихорадка сохраняются более 5—7 дней, обычно показан амфотерицин В. В лечебных учреждениях, в которых высока распространенность штаммов Candida spp. и Aspergillus spp.,устойчивых к амфотерицину В, приемлемой заменой данному препарату является флуконазол.
У больных, перенесших трансплантацию костного мозга, риск грибковых инфекций и молочницы намного выше, поскольку длительность нейтропении у них больше. Доказано, что профилактическое назначение флуконазола снижает частоту кандидемии у больных, перенесших трансплантацию костного мозга; к сожалению, на больных лейкозами, получающих химиотерапию, это не распространяется. Все чаще возбудителем кандидоза становится устойчивая к флуконазолу C. krusei. Миелопоэтические колониестимулирующие факторы сокращают продолжительность нейтропении после трансплантации костного мозга и уменьшают риск кандидемии. Если кандидоз все же возник, более чем в 50% случаев поражаются легкие, селезенка, почки и печень.
Риск поверхностного и диссеминированного кандидоза у реципиентов внутренних органов также повышен. Исследования, в которых участвовали реципиенты печени, доказали целесообразность профилактического назначения амфотерицина В или флуконазола.
Кандидоз, связанный с венозными катетерами. Инфекции центральных катетеров чаще всего возникают у онкологических больных, однако метут поражать любых пациентов с такими катетерами. Риск молочницы у детей повышает нейтропения, использование антибиотиков широкого спектра, парентеральное питание. Если Candida spp. удалось высеять только из центрального катетера, риск диссеминированного кандидоза столь же велик, как при положительных результатах посева крови и из центрального катетера, и из периферической вены. Инфицированный катетер необходимо удалить, после чего на 2—3 нед. следует назначить амфотерицин В (1 мг/кг/сут, суммарная доза 20 мг/кг).
Диагностика
При нейтропении и затяжной лихорадке диссеминированный кандидоз обычно можно лишь предполагать, поскольку, как показывает ретроспективный анализ, у подавляющего большинства больных с результаты посева крови были отрицательными. Candida spp. хорошо растет на большинстве обычных питательных сред для посева крови. В пределах 72 ч от посева удается идентифицировать не менее 90% культур, а в пределах 7 сут — 97 % и более. В секрете трахеи и моче Candida spp. обнаруживаются при инфекции и при колонизации.
Лечение
При диссеминированном кандидозе препаратом выбора остается амфотерицин В, а также его комбинации с фторцитозином или флуконазолом (эти комбинации в основном применяются при инфекциях ЦНС и паренхимы почек). Согласно одному исследованию у взрослых, при диссеминированном кандидозе флуконазол был столь же действенен, что и амфотерицин В, и реже вызывал побочные реакции. При определенных случаях молочницы у детей флуконазол несомненно эффективен, однако он не действует на С. krusei и многие штаммы С. glabrata. К амфотерицину В устойчиво приблизительно 20% штаммов С. lusitaniae, поэтому все штаммы этого вида необходимо исследовать на чувствительность к противогрибковым средствам. Липосомная форма амфотерицина В рекомендуется при нарушении функции почек (в том числе если на фоне применения амфотерицина В дезоксихолата уровень креатинина в сыворотке крови возрастает вдвое), при одновременном назначении других нефротоксичных препаратов, а также при непереносимости амфотерицина В дезоксихолата.
Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз
Это гетерогенная группа иммунных заболеваний, при которых имеется первичный дефект Т-клеточного иммунитета против Candida spp. Этим видом молочницы у детей часто осложняются эндокринные болезни (например, гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность) и аутоиммунные заболевания. В одних случаях симптомы появляются в первые месяцы жизни, в других — между 10 и 20 годами. Основное проявление — хронический тяжелый кандидоз кожи, слизистых оболочек. Поражения, вызванные другими дерматофитами, а также диссеминированный кандидоз встречаются редко.
На ранних стадиях хронического генерализованного гранулематозного кандидоза некоторое облегчение приносит использование местных противогрибковых средств, однако большинству больных требуются повторные курсы лечения кетоконазолом или флуконазолом, а в некоторых случаях — амфотерицином В. Лечение не приводит к эрадикации Candida spp., поэтому молочница у детей рецидивирует.