Кандидозный стоматит (молочница) — это по­верхностная инфекция слизистых оболочек, кото­рая встречается примерно у 2-5% здоровых ново­рожденных.

Новорожденные получают Candida spp. во время родов, после чего у них развивается стойкая колонизация. Кандидозный стоматит мо­жет развиться уже через 7-10 дней после рожде­ния. Лечение антибиотиками, особенно на первом году жизни, может привести к рецидивирующей или стойкой молочнице у детей во рту. Кандидозные налеты проникают в слизистую оболочку неглубоко, их можно обнаружить на губах, слизи­стой оболочке щек, языка и нёба. После удаления налетов появляются точечные капельки крови, что подтверждает диагноз. Молочница у детей во рту может быть бессимптомной или вызывать боль, беспокойство ребенка и отказ от еды. Развитие молочницы во рту после 12-месячного возраста необычно, однако он может возникать у детей стар­шего возраста при лечении антибиотиками.

При стойком или рецидивирующем кандидозном стоматите у ребенка без явных предрасполага­ющих факторов (недавнее лечение антибиотиками) необходимо исключить сопутствующие болезни — сахарный диабет или имму­нодефицит, особенно вследствие заражения ВИЧ от матери.

Легкий кандидоз может пройти самостоятельно. Для лечения молочницы у детей во рту можно использовать следу­ющие препараты (в порядке убывания эффектив­ности): гель миконазола, суспензия амфотерицина В, генциановый фиолетовый и суспензию ниста­тина. Чаще всего применяется нистатин. Можно применять и клотримазол в таблетках, хотя кли­нических испытаний его не проводилось. При стойком или рецидивирующем кандидозе целесообразен од­нократный прием флуконазола. Доказана его безо­пасность у недоношенных, а также эффективность при однократном приеме при молочнице у ВИЧ-инфицированных детей с кандидозным стоматитом. При молочнице у детей, получающих грудное вскармливание, достаточно однократно назначить матери суспензию флуконазола, чтобы излечить обоих.

Пеленочный дерматит

Это самая частая ин­фекция, вызываемая Candida spp. Вначале, как правило, поражаются кожные складки промеж­ности. У таких детей наблюдаются сливные гиперемированные пятна и папулы, вокруг которых возникают дочерние папулы. Молочницей у детей часто осложняются неинфекционные пеленочные дер­матиты, кроме того, кандидозный пеленочный дер­матит нередко выступает как побочный эффект на­значения антибиотиков внутрь. Многие педиатры при пеленочном дерматите, существующем более З дней, начинают эмпирическое лечение против Candida spp.

Обычно лечение данного вида молочницы у детей начинают с кремов, присыпок или мазей с нистатином, крема 1% клотримазола, мази 2% миконазола, мази или крема с амфотерицином. При выраженном воспалении целесообразно на 1-2 дня добавить к лечению мазь 1% гидрокор­тизона. Комбинированные препараты с глюкокортикоидами, такие как клотримазол/триамцинолон, следует использовать у грудных детей с осторож­ностью или не использовать вовсе, из-за того, что сильнодействующие глюкокортикоиды мо­гут вызвать местные побочные эффекты. Большое значение также имеет частая смена пеленок и крат­ковременные воздушные ванны.

Кандидоз ногтевых валиков

Candida spp. спо­собны вызывать паронихию и онихомикоз, хотя и гораздо реже, чем Trichophyton spp. или Epiderm­ophyton spp. В отличие от дерматофитии при кандидозном онихомикозе чаще поражаются ногти на руках, а не ногах, кроме того, чаще возникает паронихия. Для борьбы с этой формой молочницы у детей, как правило, достаточно держать ногти сухими и смазывать их противогрибковыми препаратами. В некоторых случаях необходим также кратковре­менный прием триазолов или имидазолов.

Кандидозный вульвовагинит

Эта инфекция очень распространена (хотя бы раз в жизни ее пе­реносят 75% женщин), поражает как девочек, так и взрослых женщин. Предраспола­гающие факторы включают беременность, прием оральных контрацептивов или антибиотиков, а также несоблюдение личной гигиены. У девочек кандидозный вульвовагинит, как правило, возникает только при наличии фак­торов — сахарный диабет, длительный курс антибиотиков. Молочница у девочек проявляется зудом или болью, болезненным мочеиспусканием, гиперемией вульвы или влагали­ща, беловатыми или творожистыми выделениями и налетами на слизистой оболочке.

Эффективные средства лечения молочницы у девочек — кремы или влагалищные таблетки с нистатином, клотримазолом или миконазолом. Однократный прием флуконазола внутрь столь же эффективен, как и местное применение клотримазола. Кроме того, флуконазол — надежный и безопасный препарат для лече­ния стойкой молочницы у детей.

Молочница у детей с иммунодефицитом

Этиология. При кандидемии обычно обнаружива­ют C. Albicans (70-90%), реже C. Tropicalis (5-15%), C. Parapsilosis (3-13%), C.glabrata (0-4%), C. lusitaniae, C. Krusei и C. Guilliermondii (вместе < 2%).

Молочница у детей с нарушениями иммунитета может протекать в различных формах — от поверхностной инфек­ции кожи, слизистых оболочек до угрожающих жизни сепсиса и шока. Обнаружение Candida spp. в одной системе органов, как правило, свидетель­ствует о диссеминированной инфекции с полиорганным поражением.

ВИЧ-инфицированные дети. Чаще всего (50-85% больных) из видов молочницы у детей возникает кандидозный стома­тит и пеленочный дерматит. При ВИЧ-инфекции с клиническими проявлениями у грудных детей риск кандидозного стоматита возрастает вдвое, причем поражение слизистой оболочки нередко более тя­желое, чем у здоровых детей. У ВИЧ-инфицированных детей могут наблюдаться еще три формы кандидоза: атрофический кандидоз, который про­является яркой гиперемией слизистой оболочки и сглаживанием сосочков языка; хронический гиперпластический кандидоз, который проявляется симметричными белыми бляшками на слизистой рта, которые не снимаются; ангулярный хейлит, при котором в углах рта возникают гипере­мия и трещины. Местное применение противогриб­ковых средств часто ослабляет проявления заболе­вания, однако нередко требуется также системное лечение флуконазолом или итраконазолом. Дисфагия или отказ от еды нередко свидетельствуют о распространении кандидоза на пищевод; в этом случае показано системное лечение итраконазолом или флуконазолом.

Кандидозный дерматит и онихомикоз тоже чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных детей. Эти инфекции обычно протекают у них тяжелее, чем у детей с нормальным иммунитетом; может потребоваться назначение противогрибковых пре­паратов внутрь или более активное и продолжи­тельное местное лечение.

Онкологические больные и перенесшие трансплантацию органов. Нейтропения, вы­званная противоопухолевыми средствами, может осложниться молочницей и грибковыми инфекциями, возбуди­телями которых в первую очередь служат Candi­da spp. и Aspergillus spp.. Наибольшую опасность для больных с нейтропенией, безуслов­но, представляют бактериальные инфекции, одна­ко при нейтропении и лихорадке, длящихся более 5-7 дней, также резко возрастает риск кандидемии. В соответствии с этим, если нейтропения и лихо­радка сохраняются более 5—7 дней, обычно показан амфотерицин В. В лечебных учреждениях, в кото­рых высока распространенность штаммов Candida spp. и Aspergillus spp.,устойчивых к амфотерицину В, приемлемой заменой данному препарату явля­ется флуконазол.

У больных, перенесших трансплантацию кост­ного мозга, риск грибковых инфекций и молочницы намного выше, поскольку длительность нейтропении у них больше. Доказано, что профилактическое назна­чение флуконазола снижает частоту кандидемии у больных, перенесших трансплантацию костного мозга; к сожалению, на больных лейкозами, по­лучающих химиотерапию, это не распространяет­ся. Все чаще возбудителем кандидоза становится устойчивая к флуконазолу C. krusei. Миелопоэтические колониестимулирующие факторы со­кращают продолжительность нейтропении после трансплантации костного мозга и уменьшают риск кандидемии. Если кандидоз все же возник, более чем в 50% случаев поражаются легкие, селезенка, почки и печень.

Риск поверхностного и диссеминированного кандидоза у реципиентов внутренних органов так­же повышен. Исследования, в которых участвова­ли реципиенты печени, доказали целесообразность профилактического назначения амфотерицина В или флуконазола.

Кандидоз, связанный с венозными катете­рами. Инфекции центральных катетеров чаще все­го возникают у онкологических больных, однако метут поражать любых пациентов с такими катете­рами. Риск молочницы у детей повышает ней­тропения, использование антибиотиков широкого спектра, парентеральное питание. Если Candida spp. удалось высеять только из централь­ного катетера, риск диссеминированного кандидоза столь же велик, как при положительных результа­тах посева крови и из центрального катетера, и из периферической вены. Инфицированный катетер необходимо удалить, после чего на 2—3 нед. следует назначить амфотерицин В (1 мг/кг/сут, суммарная доза 20 мг/кг).

Диагностика

При нейтропении и затяжной лихорадке диссеминированный кандидоз обычно можно лишь предполагать, поскольку, как пока­зывает ретроспективный анализ, у подавляющего большинства больных с результаты посева крови были отрицательными. Candida spp. хорошо рас­тет на большинстве обычных питательных сред для посева крови. В пределах 72 ч от посева уда­ется идентифицировать не менее 90% культур, а в пределах 7 сут — 97 % и более. В секрете трахеи и моче Candida spp. обнаруживаются при инфекции и при колонизации.

Лечение

При диссеминированном кандидозе препаратом выбора остается амфотерицин В, а также его комбинации с фторцитозином или флуконазолом (эти комбинации в основном применя­ются при инфекциях ЦНС и паренхимы почек). Согласно одному исследованию у взрослых, при диссеминированном кандидозе флуконазол был столь же действенен, что и амфотерицин В, и ре­же вызывал побочные реакции. При определен­ных случаях молочницы у детей флуконазол несомненно эффективен, однако он не действует на С. krusei и многие штаммы С. glabrata. К амфотерицину В устойчиво приблизительно 20% штаммов С. lusitaniae, поэтому все штаммы этого вида необходимо исследовать на чувствительность к противогриб­ковым средствам. Липосомная форма амфотери­цина В рекомендуется при нарушении функции почек (в том числе если на фоне применения ам­фотерицина В дезоксихолата уровень креатинина в сыворотке крови возрастает вдвое), при одно­временном назначении других нефротоксичных препаратов, а также при непереносимости амфотерицина В дезоксихолата.

Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз

Это гетерогенная группа иммунных забо­леваний, при которых имеется первичный дефект Т-клеточного иммунитета против Candida spp. Этим видом молочницы у детей часто осложняются эндокринные бо­лезни (например, гипопаратиреоз, первичная над­почечниковая недостаточность) и аутоиммунные заболевания. В одних случаях симптомы появля­ются в первые месяцы жизни, в других — между 10 и 20 годами. Основное проявление — хронический тяжелый кандидоз кожи, слизистых оболочек. Поражения, вызванные другими дерматофитами, а также диссеминированный кандидоз встречаются редко.

На ранних стадиях хронического генерализо­ванного гранулематозного кандидоза некоторое облегчение приносит использование местных противогрибковых средств, однако большинству больных требуются повторные курсы лечения кетоконазолом или флуконазолом, а в некоторых случаях — амфотерицином В. Лечение не приво­дит к эрадикации Candida spp., поэтому молочница у детей рецидивирует.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector