Множественные пороки развития

Синдромы множественных пороков разви­тия включают по одному и более пороку развития двух систем организма и более, вызванных общей причиной. Частота синдромов множественных пороков развития не превышает 1 случай на 3000 живорожденных. Исключение составляют синдром Дауна (1 на 660) и синдром ХХУ (1 на 500 мальчиков).

Причины синдромов множественных поро­ков развития — хромосомные и генные аномалии и воздействие тератогенов.

Ряд синдромов множественных пороков раз­вития обусловлен единичными генами мутациями (при доминантном или сцепленном с Х-хромосомой у мужчин наследовании) или парами мутант­ных генов (при аутосомно-доминантном наследо­вании). Диагноз в большинстве случаев ставят на основании клинических данных, так как специфи­ческих лабораторных тестов не существует. На­личие аналогичных случаев в семейном анамнезе облегчает диагностику. Однако синдромы множе­ственных пороков развития, хотя и имеют наслед­ственную природу, проявляются большей частью как спорадические, обусловленные вновь возник­шими генными мутациями. В подобных случаях семейный анамнез не отягощен и при постановке диагноза приходится опираться только на фено­типические проявления. Важно помнить, что для синдромов, наследуемых аутосомно-доминантно, характерна вариабельность фенотипической экс­прессии. Хорошо иллюстрирует это положение пример аутосомно-доминантно наследуемого бранхиооторенального синдрома, который включает тугоухость, вдавления перед ушной раковиной, бранхиогенные свищи и кисты, пороки развития ушной раковины, среднего или внутреннего уха и дисплазию почек. У одного из родителей ребен­ка с такими тяжелыми множественными пороками иногда обнаруживается только околоушная ямка как единственное фенотипическое проявление ген­ной мутации. В данном случае трудно переоценить важность тщательного осмотра обоих родителей для оценки риска повторения синдрома.

Другая причина множественных пороков раз­вития — воздействие на определенном этапе раз­вития эмбриона или плода какого-либо тератоген­ного фактора — инфекции, лекарственного сред­ства, химиката. Примером может служить изотретиноиновая (аккутановая) эмбриопатия, причина которых — воздействие ретиноевой кислоты. Она сопровождается пороками развития лицевого чере­па, в частности микротией или анотией, пороками сердца и ЦНС, аномалиями тимуса и легкой оли­гофренией. Риск эмбриопатии при лечении мате­ри изотретиноином с 16-го дня до конца первого триместра беременности составляет 35%. Пре­кращение приема тератогенного лекарственного средства или контакта с тератогеном в условиях профессии до зачатия предотвращает развитие по­добных эмбриопатий, поэтому медицинское про­свещение является действенным средством их про­филактики. Сложнее предотвратить контакт бере­менной женщины с возбудителями инфекций.

При наличии у ребенка множественных поро­ков развития, особенно если их невозможно отне­сти к какому-нибудь известному синдрому, важно выяснить, какие лекарственные средства прини­мали родители и воздействию каких химических веществ подвергались. Определить, является ли то или иное вещество тератогеном, можно с помощью таких справочников, как Catalog of Tératogénie Agen­ts и Drugs in Pregnancy and Lactation, или он-лайновых ресур­сов REPROTOX и TERIS.

Специфического для каждой внутриутробной инфекции легко распознаваемого фенотипа не су­ществует, но такие инфекции следует иметь в виду при пороках развития многих органов и систем. Для внутриутробных инфекций характерны масса тела при рождении меньше соответствующей гестационному возрасту, задержка психического развития, микроцефалия или гидроцефалия, по­ражение глаз (микрофтальм, хориоретинит, ката­ракта, глаукома), гепатоспленомегалия, тромбоцитопения. Спектр клинических проявлений внутри­утробных инфекций весьма широк — от тяжелых множественных пороков развития до трудностей в обучении, проявившихся в школьном возрасте у ребенка, родившегося внешне здоровым.

Многие хорошо известные синдромы множе­ственных пороков развития практически всегда встречаются как спорадические случаи в семьях с неотягощенной наследственностью. Примером может служить синдром Костелло (постнатальное отставание в росте, умственная отсталость, макроцефалия, грубые черты лица, вялая кожа, гиперкератоз ладоней и стоп, папилломы вокруг рта, носа и заднего прохода и атрофия мозга) и син­дром Кабуки (постнатальное отставание в росте, умственная отсталость, длинные глазные щели, от­топыренные ушные раковины, околоушные ямки, пороки сердца, гипертрофия подушечек пальцев). Причины обоих синдромов пока не установлены, но этиология многих других расшифрована с по­мощью молекулярно-генетических исследований. Так, исследования с помощью FISH показали, что причиной синдрома Вильямса есть делеция в одном аллеле хромосомной субъединицы 7qll.23, синдрома Рубинстайна-Тейби — микроделеция 16р13.3. Фенотипическая экспрессия синдрома Прадера-Вилли, относительно часто встречающегося спорадического расстройства, зависит от того, чей ген унаследован — отца или матери. (Этот механизм известен как генетиче­ский импринтинг.) Более чем в 50% случаев син­дрома Прадера-Вилли имеется делеция локуса qll.2 длинного плеча хромосомы 15. Хромосома сделецией во всех случаях наследуется от отца. Хотя локализация гена синдро­ма Брахманна-де Ланге пока не установлена, по­лагают что этот синдром в большинстве случаев связан с единственным геном, передающимся аутосомно-доминантно. Низкий риск повторения этого синдрома обусловлен тем, что больные с наиболее полной фенотипической экспрессией этого син­дрома потомства не оставляют. Опыт наблюдения многочисленных больных с этими синдромами дал обширные сведения, помогающие родителям и воспитателям понять особенности их поведения и возможности обучения. Так, знание особенностей поведения больных с синдромом Корнелии де Лан­ге помогает родителям понять, что некоторые по­веденческие нарушения, присущие этим детям, не должны вызывать беспокойства и служить поводом для наказаний. Для синдрома Вильямса характерен иной, но тоже характерный фенотип поведения — многочисленные нарушения моторного развития, касающиеся силы и координации произвольных движений, нарушение сенсорной интеграции, в основе которого повышенная чувствительность к звукам, гиперактивность, задержка развития экспрессивной и рецептивной речи и соответству­ющих грамматических и артикулярных навыков, более легкое овладение навыками чтения по срав­нению с математическими операциями, когнитив­ные расстройства разной тяжести — от трудностей обучения до умственной отсталости. Знание осо­бенностей психической деятельности, присущих больным с определенными наследственными рас­стройствами, помогает наметить план воспитания и обучения, наиболее полно раскрывающий их воз­можности.

Относительно некоторых неслучайных сочета­ний множественных пороков развития неизвестно, представляют они собой последовательности или синдромы. Та­кие сочетания обозначают как ассоциации. Напри­мер, ассоциация VATER включает пороки развития позвоночника, атрезию заднего прохода, трахео­пищеводный свищ с атрезией пищевода, аплазию лучевой кости, пороки развития почек, иногда — единственную пупочную артерию, пороки сердца, пороки развития половых органов. Эти дефекты сопутствуют друг другу почти в любых сочетани­ях, включающих не менее двух пороков. Обычно ассоциация VATER встречается спорадически в се­мьях с неотягощенной наследственностью.

Конечная цель обследования ребенка с множественными поро­ками развития — установление точного диагноза, позволяющего прогнозировать риск повторения того же расстройства у следующих детей в семье, оценить возможности развития самого больного и выработать план их максимального раскрытия. Если установить точный диагноз не удается, самое большее, на что можно рассчиты­вать — лучшее понимание природы заболевания. Но и это дает воз­можность помочь родителям и воспитателям пред­видеть и решать возникающие проблемы.