Некротический энтероколит у новорожденных — наиболее распространенное в этот период заболевание ЖКТ, угрожающее жизни и требующее немедленной помощи.
Этиология его не установлена. По-видимому, его развитие обусловлено многими факторами. Он поражает 1-5% детей, находящихся в интенсивной терапии новорожденных. Заболеваемость некротическим энтероколитом у новорожденных и летальность при нем обратно пропорциональны массе при рождении, гестационному возрасту. Особенно подвержены ему тяжело больные глубоко недоношенные новорожденные, поэтому рост заболеваемости им отражает повышение выживаемости в этой группе. У доношенных новорожденных некротический энтероколит встречается редко.
Патоморфология и патогенез
В развитии некроза определенного сегмента кишки, образовании скоплений газа в ее подслизистом слое (пневматоз) и углублении некроза вплоть до перфорации, влекущей за собой перитонит и летальный исход, играет роль целый ряд факторов. В первую очередь поражается подвздошная кишка и проксимальная часть толстой, но в случаях, закончившихся летально, гангрена может охватить весь ЖКТ, от желудка до прямой кишки. Единого мнения относительно факторов риска некротического энтероколита нет. Главный из них — недоношенность. Очевидно, основную роль в развитии некротического энтероколита у новорожденных играют ишемия кишки, питание (наличие в просвете кишки питательного субстрата для бактерий) и присутствие самих патогенных бактерий. Этиология заболевания точно не установлена, но, по-видимому, оно возникает вследствие взаимодействия повреждения слизистой кишки разными факторами (ишемия, инфекция, медиаторы воспаления) и реакции на это повреждение (сосудистой, иммунной, воспалительной). Групповой характер вспышек подтверждает ведущую роль инфекции. При некротическом энтероколите у новорожденных выделен целый ряд микроорганизмов Escherichia coli, Klebsiella, Clostridium perfringens, Staphylococcus epidermidis, ротавирусы. Однако в большинстве случаев никаких возбудителей не обнаруживают. Некротический энтероколит редко возникает до начала энтерального питания. Вскармливание грудным молоком снижает заболеваемость, а быстрое повышение объема энтерального питания способствует возникновению этой патологии.
Клинические проявления
Начало от постепенного до катастрофического. Обычно заболевание развивается в первые 2 недели жизни, но у недоношенных встречается до 3 мес. Первые симптомы — вздутие живота и застой содержимого в желудке. Явная примесь крови в кале наблюдается в 25 % случаев. Признакам тяжелой инфекции общего характера могут предшествовать симптомы ЖКТ. Тяжесть течения колеблется в широких пределах — от примеси крови в кале без значительного ухудшения состояния до обширного поражения кишечника с его перфорацией, перитонитом, картиной сепсиса и септического шока, приводящего к летальному исходу. Состояние может ухудшиться стремительно, но после 3 сут заболевания при легком течении ухудшение маловероятно.
Диагностика энтероколита у новорожденных
Решающую роль в диагностике играет настороженность в отношении некротического энтероколита у новорожденных. Обзорная рентгенограмма в большинстве случаев выявляет патогномоничный симптом — пневматоз кишечника. К началу лечения он обнаруживается в 50-75% случаев. В тяжелых случаях присутствует газ в воротной вене. Наличие газа в брюшной полости указывает на перфорацию. УЗИ газ в воротной вене выявляет даже при нормальной рентгенологической картине.
Дифференциальный диагноз некротического энтероколита у новорожденных включает инфекции (системные и кишечные), обструктивную кишечную непроходимость, заворот кишки и ее изолированную перфорацию, в частности осложнившую кортикостероидную терапию или применение индометацина в первые дни. Она также сопровождается появлением газа в брюшной полости, но состояние при этом бывает менее тяжелым.
Лечение энтероколита у новорожденных
Лечение даже в отсутствие рентгенологического подтверждения диагноза проводится в условиях отделения интенсивной терапии.
Оральное питание при энтероколите у новорожденных прекращают. В желудок для его разгрузки ставят назогастральный зонд, начинают внутривенное введение жидкости, тщательно контролируют состояние дыхания, свертываемость крови, кислотно-основное состояние, электролитный баланс. Как только взята кровь на посев, начинают парентеральную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра. Необходим надежный венозный доступ, но из пупочной вены катетер, если он был поставлен раньше, удаляют. Если вздутие живота сопровождается гипоксией и гиперкапнией, показана ИВЛ. При шоке ОЦК восполняют кристаллоидными растворами, плазмой и кровью, а при необходимости вводят дофамин.
Показаны повторная обзорная рентгенография брюшной полости для выявления перфорации кишки, регулярный контроль гематокрита и количества тромбоцитов, электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Для профилактики распространения инфекции внутри отделения персонал должен пользоваться халатами и перчатками, а группу риска необходимо изолировать от остальных детей.
Как можно раньше показана консультация хирурга, чтобы не пропустить перфорацию, требующую лапаротомии и резекции некротизированной кишки. На перфорацию указывает получение при лапароцентезе коричневой жидкости, в окрашенном по Граму мазке которой обнаруживаются бактерии. Кроме того, лапаротомия для резекции некротизированной кишки и колостомии показана при неэффективности медикаментозного лечения, фиксации какой-либо кишечной петли к брюшной стенке, гиперемии брюшной стенки, наличии пальпируемого образования в брюшной полости. Наибольшие шансы на благоприятный исход при некрозе кишки дает оперативное вмешательство сразу после его наступления, до того как произошла перфорация и начался перитонит. Исследуется ценность МРТ брюшной полости в диагностике некроза кишки. Насколько при перфоративном перитоните, осложнившем некротический энтероколит, оправдано дренирование брюшной полости вместо лапаротомии, неясно. Оно целесообразно у крайне тяжелых больных, у которых лапаротомия невозможна из-за нестабильности состояния. Более эффективно дренирование брюшной полости при изолированной перфорации кишки. Последняя наблюдается у детей с относительно меньшей массой при рождении, часто еще не получавших орального питания, и в более раннем возрасте, чем перфорация, обусловленная некротическим энтероколитом у новорожденных. Применение дренирования брюшной полости при изолированной перфорации часто позволяет отказаться от лапаротомии или провести ее позднее, в случае таких осложнений, как стриктура или наружный свищ кишки.
Прогноз при энтероколите
При наличии пневматоза кишки к моменту постановки диагноза медикаментозное лечение неэффективно в 20% случаев, из них в 9-25% наступает летальный исход. Ранние послеоперационные осложнения включают раневую инфекцию, расхождение краев раны, выпадение или некроз энтеростомы. Стриктура кишки на месте некроза, требующая резекции, развивается приблизительно в 10% случаев. Осложнения некротического энтероколита у новорожденных, связанные с массивной резекцией кишки, включают синдром короткой кишки (мальабсорбция, влекущая за собой истощение и задержку роста) и осложнения полного парентерального питания и катетеризации центральных вен (сепсис, тромбоз, холестатическая желтуха).
Методов профилактики некротического энтероколита у новорожденных, эффективность которых была бы объективно подтверждена, не существует. Однако известно, что вскармливание исключительно грудным молоком и очень осторожное, начиная с минимального, лишь оказывающего стимулирующее действие на кишечник объема, введение энтерального питания снижают риск заболевания.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.