А. Абсцесс лёгкого — ограниченный инфицированный участок внутри лёгочной паренхимы. Первоначально в центре поражённого участка формируются гангренозный, некротический и гнойный процессы с последующим отграничением от окружающей лёгочной ткани и формированием гнойной полости. Стенка абсцесса содержит клеточные элементы воспаления и выстлана фиброзной и грануляционной тканями с хорошей васкуляризацией.
1. Этиология. Лёгочный абсцесс чаще возникает при аспирации секрета из верхних дыхательных путей, гнойных пневмониях с деструкцией лёгкого, вызванных Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes, но более типично появление абсцесса на поздней стадии односторонней пневмонии, вызванной анаэробной или проникшей в дыхательные пути смешанной флорой ротовой полости или ЖКТ (обычно стрептококки и анаэробы). Типично расположение абсцессов в заднем сегменте верхней доли (S2) или верхнем сегменте нижней доли (S6).
2. Клинические проявления
а. Острый абсцесс лёгкого: гектическая температурная кривая, одышка, кашель с гнойной (иногда зловонной) мокротой, нередко кровохарканье. Рентгенография лёгких в прямой и боковой проекциях: обычно в S2 или S6 на фоне затемнения (инфильтрация паренхимы) видна полость с уровнем жидкости.
б. Хронический абсцесс лёгкого — периодические обострения гнойного процесса. В период ремиссии сохраняется кашель с гнойной мокротой, возможно кровохарканье. Рентгенография лёгких: окружённая зоной инфильтрации полость с плотными стенками. При обострении появляется уровень жидкости.
3. Диагностика
a. Физикальное обследование может не выявить значительных отклонений, хотя иногда встречают барабанные палочки. Над полостью абсцесса можно выслушивать амфорическое дыхание.
б. Функциональное исследование лёгких обычно не выявляет нарушений.
в. При неспособности абсцесса к полному разрешению при антибиотикотерапии, а также при необходимости исключить злокачественное образование или инородное тело показана бронхоскопия.
4. Лечение
а. Внутривенное введение антибиотиков при острых абсцессах лёгких даёт положительный результат более чем в 90% случаев. Наиболее эффективны антибиотики широкого спектра действия. Эффективность внутриполостного введения антибиотиков не доказана.
б. Трансбронхиальный дренаж в ходе бронхоскопии жёстким или гибким аппаратом иногда даёт хороший результат.
в. Чрескожная пункция и установка трубчатого дренажа, выполненная под контролем УЗИ или рентгеноскопии, эффективна при периферическом расположении абсцесса.
г. Показания к операции
(1) Безуспешность антибиотикотерапии.
(2) Лёгочное кровотечение.
(3) Невозможность исключить карциному лёгкого.
(4) Гигантские абсцессы (более 6 см в диаметре).
(5) Прорыв абсцесса с развитием эмпиемы.
Данное осложнение первоначально можно лечить путём введения трубчатого дренажа в плевральную полость. Однако, может возникнуть необходимость открытого дренирования и декортикации, в некоторых случаях даже в сочетании с резекцией лёгкого.
(6) Хронический абсцесс лёгкого.
Б. Кист? лёгких — внутрилёгочные полости, имеющие сформированную стенку, выстланную изнутри эпителием, и содержащие воздух и жидкость.
1. Этиология. Кист? лёгких могут быть врождёнными и приобретёнными (после БДЛ, посттравматических гематом и т.д.).
2. Клиническая картина. Неосложнённые кист? обычно бессимптомны (случайная находка при рентгенографическом обследовании).
3. Осложнения
а. Острое увеличение размеров кист?. Возможно увеличение тонкостенных кист по клапанному механизму. Быстро развивается клиника синдрома внутрилёгочного напряжения — нарастают одышка, цианоз, тахикардия. Тень органов средостения оттесняется в противоположную сторону. Над поражённым лёгким определяют тимпанит. На обзорной рентгенограмме — раздутая воздушная полость, смещающая тень средостения. Лечение: пункция или дренирование кист?, окклюзия дренирующего кисту бронха. При неэффективности — лечебная торакоскопия или торакотомия, удаление кист?.
б. Нагноение кист? — наиболее частое осложнение. Клиника острого или хронического гнойного процесса: повышение температуры тела, кашель с гнойной мокротой, боли в поражённой половине грудной клетки, её отставание при дыхании. На рентгенограмме выявляют полость с горизонтальным уровнем жидкости. Лечение: антибактериальная терапия, бронхоскопическая катетеризация и санация полости, дренирование кист? по МонЊльди, санация, окклюзия дренирующего бронха. При неэффективности — радикальная операция.
в. Прорыв инфицированной кист? в плевральную полость. Клиника пиопневмоторакса: острая дыхательная недостаточность (тахипноэ, цианоз), при перкуссии выявляют тимпанический звук над поражённым участком лёгкого, смещение границ сердца в противоположную сторону. На обзорной рентгенограмме — поджатое лёгкое (вплоть до ателектаза), смещение средостения, воздух и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости. Лечение: экстренное дренирование плевральной полости (межрёберная торакотомия или торакоцентез), подводный дренаж по Бюлау.
В. Спонтанный пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости при разрыве паренхимы лёгкого (альвеол, бронхов различного калибра, кист, булл лёгкого), чаще происходящего в верхней доле. При накоплении достаточного объёма подлежащая паренхима лёгкого становится коллабированной и теряет функцию. В основном встречают у мужчин в возрасте 20–35 лет. Возможно развитие спонтанного пневмоторакса у детей и пожилых людей, страдающих бронхиальной астмой или хроническим обструктивным бронхитом. Также может возникать вторично при туберкулёзе, травмах, новообразованиях, эмфиземе, гистиоцитозе X, инфаркте лёгкого, интерстициальных пневмониях и фиброзах.
1. Клиническая картина. Внезапно возникают колющая боль в груди, кашель, одышка. Выявляют звонкий перкуторный звук (тимпанит) и ослабление дыхания на поражённой стороне.
2. Рентгенография грудной клетки на выдохе. Выявляют просветление по периферии плевральной полости, поджатое лёгкое, смещение тени органов средостения в противоположную сторону.
3. Лечение. Проводят плевральную пункцию в 6–7 межреберье по срединной подмышечной линии, при ограниченном пневмотораксе — в проекции наибольшего просветления (по данным рентгенографии). Плевральную полость дренируют. Небольшой пневмоторакс (менее 15% объёма плевральной полости) обычно самостоятельно рассасывается в течение нескольких суток.
а. Показания к операции
(1) Рецидивы пневмоторакса.
(2) Продолжающееся проникновение воздуха в плевральную полость в течение 7–10 сут.
(3) Неполное расправление лёгкого.
б. Хирургическое лечение проводят при помощи торакоскопии. Наложение петель, швов или прошивание степлером в области разрыва. Выполняют выскабливание (абразию) плевральных поверхностей (висцеральной и париетальной) в этой же области, что приводит к сращению листков плевры в месте дефекта. При продолжающемся в течение 24–48 ч выделении воздуха через дренажную трубку или поступлении воздуха в плевральную полость (синдром бронхиального сброса) показана временная окклюзия (на 7–10 дней) через бронхоскоп поролоновой пломбой соответствующего долевого или сегментарного бронха. При неэффективности такого лечения выполняют торакотомию.
4. Осложнения. Принято считать пневмоторакс относительно доброкачественным состоянием, но возможно развитие серьёзных осложнений.
a. Двусторонний одновременный пневмоторакс может вызвать смерть, но встречается достаточно редко.
б. Гемопневмоторакс.
в. Напряжённый пневмоторакс.
Г Эхинококкоз лёгких — паразитарное заболевание, показание к хирургическому лечению.
1. Этиология. Эхинококк попадает в лёгкие человека двумя путями — аэрогенным и алиментарным (далее из ЖКТ проникает в кровь). Нередко поражение лёгких (чаще правого) сочетается с поражением печени.
2. Клиническая картина. Характерно длительное бессимптомное течение. Иногда больные жалуются на слабость, недомогание, реже их беспокоят боли в поражённой части грудной клетки, крапивница, кашель. Рентгенография лёгких, КТ, МРТ помогают установить диагноз, выявляя одиночные или множественные округлые гомогенные тени. Капсула эхинококковых кист может быть обызвествлена.
3. Осложнения: нагноение, прорыв в плевральную полость, прорыв в бронх.
4. Лечение хирургическое. Оптимально проведение одномоментной закрытой (без вскрытия фиброзной капсулы) эхинококкэктомии. При расположении нескольких кист на периферии лёгкого проводят краевую резекцию. При расположении кист в пределах доли и склерозировании большей части паренхимы этой доли оправдана лобэктомия.
Д Бронхоэктазы — необратимые расширения бронхов в результате деструкции бронхиальной стенки, обычно возникающие вследствие гнойной инфекции.
1. Этиология. Бронхоэктазы бывают врождёнными и приобретёнными (результат воспалительных или деструктивных процессов лёгких, длительно неразрешённых ателектазов, обструкций, вызванных аспирацией инородных тел или сдавлением увеличенными лимфатическими узлами).
2. Клиническая картина: хронический бронхолёгочный процесс с осенне-весенними обострениями, продуктивный кашель с гнойной мокротой, деформация грудной клетки, особенно при ателектатических бронхоэктазах. Характерны стабильная локализация хрипов, отхаркивание и симптом утреннего плевка (обильное отхождение мокроты в утренние часы после перемены положения тела).
3. Признаки. Хронический продуктивный кашель с гнойной мокротой, повторные простудные заболевания органов грудной клетки или пневмонии, кровохарканье, плевритические боли. Симптомы аналогичны таковым при хроническом гнойном плеврите. В далеко зашедших случаях — прогрессирующая одышка, цианоз, деформация дистальных фаланг пальцев (барабанные палочки), деформация ногтей (часовые стёкла) или лёгочное сердце.
4. Диагностика
а. Рентгенография грудной клетки обычно выявляет тени ателектазов, ячеистость лёгочного рисунка, деформацию сосудистого рисунка бронхов.
б. Бронхография и/или бронхоскопия подтверждает диагноз, локализацию и вид бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые).
в. КТ часто позволяет идентифицировать бронхоэктазы без бронхоскопии.
5. Лечение
а. Консервативное лечение при сформированных локальных бронхоэктазах может лишь продлить ремиссию, но не излечить больного. Применяют постуральный дренаж, массаж грудной клетки, ингаляции с муколитиками, периодически проводят лечебную бронхоскопию с санацией бронхов, санаторно-курортное лечение. При обострениях показаны курсы антибиотикотерапии.
б. Абсолютные показания к хирургическому лечению: выраженные клинические проявления, локальные врождённые мешковидные бронхоэктазы, стойкие ателектатические изменения в лёгких. При цилиндрических бронхоэктазах тактика определяется выраженностью клинических проявлений, объёмом поражения, эффективностью консервативной терапии.
Е. Туберкулёз
1. Эпидемиология. В США ежегодно диагностируют около 25000 новых случаев туберкулёза. В России в 1994 г. заболеваемость превысила 40 на 100 тыс. населения. Растёт проблема первичной устойчивости (резистентности) Mycobacterium tuberculosis к антибактериальным препаратам.
2. Клиническая картина
а. Лёгочный туберкулёз — наиболее частая форма заболевания. У большинства больных сопровождается кашлем (нередко с примесью крови в мокроте), снижением массы тела и слабостью. Большинство случаев туберкулёза — скорее эндогенная реактивация Mycobacterium tuberculosis, попавших в организм многими месяцами и годами ранее, чем первичное поражение микобактериями или экзогенная суперинфекция. Первичная форма может напоминать бактериальную пневмонию; заподозрить туберкулёз помогают сведения о недавнем тесном контакте с больным открытой формой туберкулёза.
б. Внелёгочный туберкулёз может развиться в любом органе, но наиболее опасны поражения почек, костей и мозговых оболочек. 40% больных внелёгочным туберкулёзом имеют клинические или рентгенологические доказательства поражения лёгких.
3. Диагностика
а. Бактериология. Диагноз основывают на идентификации с помощью специальной окраски мазков или посева кислотоустойчивой бациллы — Mycobacterium tuberculosis. Возможны трудности в установлении диагноза, поскольку нередко у больных количество микобактерий в окрашенном мазке немногочисленно, а выращивание культуры требует нескольких недель.
б. Рентгенография. При лёгочной форме на рентгенограмме органов грудной клетки обычно выявляют патологические изменения в лёгких, а также признаки ранних поражений, вызванных Mycobacterium tuberculosis (например, кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы и инфильтраты в задних сегментах верхней доли).
4. Лечение
а. Лекарственная терапия. Обычная продолжительность химиотерапии — 6–12 мес (в зависимости от состояния больного и режима лечения). В настоящее время для лечения этого заболевания используют минимум два антимикробных препарата; лечение одним препаратом может привести к развитию лекарственной устойчивости туберкулёзной палочки.
(1) По силе и надёжности препараты выбора — изониазид и рифампицин. Другие препараты первого ряда — этамбутол, пиразинамид и стрептомицин.
(2) Арсенал химиотерапии включает препараты второго ряда (этионамид, канамицин и циклосерин), преимущественно для больных с непереносимостью или устойчивостью к препаратам первого ряда.
(3) В отечественной практике принято разделение подобных препаратов на три группы (в соответствии с классификацией противотуберкулёзных средств Международного противотуберкулёзного Союза):
(а) Наиболее эффективные — изониазид и рифампицин.
(б) Средней эффективности — стрептомицин, канамицин, флоримицин (виомицин), циклосерин, этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид.
(в) Умеренной эффективности — ПАСК и тиоацетазон.
б. Хирургическое лечение. Менее 5% больных нуждается в хирургическом лечении (резекция поражённых участков лёгких). Операцию обычно выполняют после курса химиотерапии. Показания к операции.
(1) Бронхоплевральный свищ с эмпиемой.
(2) Деструкция доли лёгкого.
(3) Открытые (сообщающиеся с трахеобронхиальным деревом) каверны, содержащие мокроту.
(4) Лёгочное кровотечение.
(5) Подозрение на рак лёгкого.
(6) Аспергиллома.
(7) Бронхоэктазы.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.