Лапароскопия почки в настоящее время развивается с операционными доступами через поясничную область. Приведем краткое описание операций на почках через брюшную полость.
Лапароскопия почки выполняется при их кистозном поражении как при множественных, так и при одиночных кистах почки.
Ход операции
Доступ к почке
Для доступа к почкам используют пять троакарных входов. Точки введения троакаров располагаем в мезогастрии и в проекции левого или правого латерального канала. Достаточно большое расстояние между нижней и верхней точками объясняется необходимостью постоянной тракции кишки, желудка, печени, селезенки для выделения почек слева и справа.
Для универсализации лапароскопии почки лучше использовать троакары диаметром 12 мм, так как они удобны для введения и 5- и 12-миллиметровых инструментов и аппаратов.
Обнажение почек слева и справа происходит почти одинаково после продольного рассечения брюшины правого или левого латеральных каналов, начинаем на уровне тела почек и продвигаем их вверх и вниз к полюсам почек. Фиксируя зажимом внутренний лоскут брюшины, хирург производит одновременную его тракцию вместе с поперечно-ободочной кишкой медиально и вниз.
Эндоножницами рассекают фасцию, расположенную позади ободочной кишки, тупо раздвигаем жировую клетчатку. Последовательно зажимом захватываем фасцию, окружающую почку, и, тупо раздвигая околопочечную клетчатку, обнажаем нижний полюс почки. Сделанные разрезы продлеваем вверх до полного обнажения почек. В первую очередь обнажаем переднюю поверхность почек; если киста расположена только здесь, заканчиваем мобилизацию почки и переходим к следующему этапу операции. В том случае когда киста расположена на задней поверхности почек, мобилизацию почки продолжаем до полного освобождения кисты.
Удаление кисты
Фиксируя почку зажимом за клетчатку или за одну из стенок кисты, эндоножницами рассекаем кисту. Иссечение кисты почки выполняем вместе с ее капсулой по всей поверхности. Верхнюю часть кисты иссекаем на границе с почечной паренхимой. В этих местах требуется очаговая точечная электрокоагуляция отдельных мелких сосудов. После эвакуации жидкости и санации кисты антисептиками продолжаем иссечение участка кисты, расположенного в глубине паренхимы почки. Чаще всего удается убрать большую часть стенок кисты. Иногда остаются небольшие участки в глубине кисты, имеющей неровности и втяжения. На этом этапе операции отмечается более интенсивное кровотечение, в большинстве случаев останавливающееся электрокоагуляцией. После иссечения кисты производим ее повторную санацию, а также санацию забрюшинного пространства и брюшной полости. На конечном этапе операции почка полностью обнажена, имеются «кратеры» на месте иссеченных кист.
Конец операции
Закончить лапароскопию почки можно двумя способами с обязательным дренированием забрюшинного пространства одним или двумя дренажами. При небольших солитарных кистах к кисте можно подвести дренажную трубку и ушить брюшину. При больших множественных кистах почки к ним подводим прядь большого сальника, устанавливают дренажные трубки, фиксируют большой сальник герниостеплером к почечной клетчатке или к фасциям и тем же герниостеплером ушиваем брюшину над почкой.
Из брюшной полости через вышеописанные доступы во время лапароскопии почки можно выполнить операции на мочеточниках из верхней и задней их трети. Однако формирование троакарных доступов к мочеточникам через поясничные области и забрюшинное пространство, апробированное в последнее время, представляется более удобным и перспективным.