Острые воспаления суставов могут раз­виваться на различной почве. Они могут появиться от непосред­ственной инфекции микроорганизмами, но могут вызываться и чисто анафилактическими или токсическими причинами. Примером поражений первого рода являются септические вос­паления, а второго — воспаления после впрыскивания сыворотки или в течение подагры.

Для точного определения причины воспаления сустава себя отлично зарекомендовала высокотехнологичная диагностика паталогий и заболеваний в Израиле.

В общем токсические воспаления имеют большей частью серозный, а вызванные микроорганизмами — гнойный характер. Однако и в последнем случае они могут быть серозными. В диференциально-диагностическом отношении важна не только форма воспаления, но и то обстоятельство, поражен ли один сустав или несколько.

Воспаление суставов при инфекционных болезнях

Множественные и в большинстве случаев серозные выпоты наблюдаются в течении целого ряда инфекционных болезней. По предложению Герарда их называют ревматоидами. Сюда принадлежат воспаления суставов: при скарлатине, эпи­демическом менингите, бацилярной дизентерии, при пневмонии. Воспаления, наблюдающиеся при бацилярной дизентерии, может быть правильней было бы относить к разряду чисто токсических, потому что, как мы знаем в настоящее время, дизентерийные бацилы в кровь не проникают; наоборот, редкие поражения суставов при пневмонии могут быть и серозными и гнойными, причем в последнем случае в гное иногда можно доказать присутствие пневмококков.

Диагноз таких поражений суставов вполне ясен, если известно, что они встречаются при указанных болезнях. Это или выражение данного заболевания, или его осложнение. Точ­но так же едва ли могут ввести в заблуждение опухания суставов после инъекции сыворотки.

Воспаление суставов при ревматизме

Наиболее частой и известной формой множественных воспа­лений суставов несомненно является острый ревмати­ческий полиартрит. Характерным для него явля­ется поражение многих суставов, как бы перескакивающее с од­ного на другой, наклонность поражать сердце и притом как эндокард, так и перикард, а также почти всегда и его мускулатуру и, наконец, то, что за немногими исключениями на него благоприятно влияют салициловые препараты. До неко­торой степени характерны для него и очень обильные, кисло пахнущие поты, появление которых но связано с падением температуры. Лихорадка может быть очень различной. Болезнь начинается то остро, то постепенно; температурная кривая совершенно неправильная, но в общем характеризуется тем, что каждое поражение нового сустава дает новое повыше­ние температуры.

Селезенка в неосложненных случаях суставного рев­матизма обыкновенно не увеличивается, хотя это может иметь место. Если, однако, увеличение селезенки часто не констатиру­ется, то это обычно зависит от трудности исследования больного вследствие его неподвижности. В крови имеется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с цифрами обыкновенно не свыше 15000. Диазореакция в моче обычно отрицательна, но может быть и положительной, равно как и альдегидная реакция Эрлиха. В большинстве случаев заболева­ние остается ограниченным лишь областью сустава, хотя иногда в процесс могут вовлекаться сухожилия и слизистые сумки.

Особенно типичным для острого суставного ревматизма является его наклонность к рецидивам.

В клиническом начале возможно часто доказать простуду, а объективно — ангину. Создается впечатление, что суставной ревматизм как-то связан с септическими заболева­ниями. Это относится не только к типическому суставному ревматизму, но и к так называемым острым ревматическим заболеваниям других органов. Здесь надо назвать заболевания глаз, в особенности ириты, продромальные конъюнктивиты, которые, по мнению Лелейна, возникают эндогенно. Далее забо­левания серозных оболочек, особенно плевры и пери­кардия и, наконец, поражения кожи.

Формы, описанные раньше под именем гиперпиретеческого суставного ревматизма, которые оканчиваются смертельно при повышении температуры до 41°, в настоящее время многими рассматриваются как сепсис. Случай, цитированный выше, показывает, что такая же картина болезни может быть вызвана и тифозными бацилами. Но во всяком случае замечательно, что при гиперпиретическом ревма­тизме никогда не удавалось доказать присутствие возбудителя сепсиса в крови и далее.

При таких условиях диференцирование острого суставного ревматизма от септических состояний не всегда легко. В этом отношении приходится опираться, во-первых, на действие салициловых препаратов, а во-вторых, им всю картину болезни. Особенно ценным является то, что за исключением иногда встречающегося начального озноба, ознобы, а в особенности потрясающие, суставному ревматизму несвойственны и говорят за сепсис, равно как и появление геморрагического нефрита или вообще каких-либо эмболических процессов. Правда, и при ревматизме, одновременно с новым приступом болезни, могут появляться в моче красные кровяные шарики, но с обратным развитием поражений суставов они быстро исчезают. Диагноз сепсиса в этих случаях решает часто удающееся при нем обнаружение возбудителя в культуре из крови и мочи. Морфологическая картина крови и реакция оседа­ния настолько сходны при тяжелом полиартрите и сепсисе, что эти методы вряд ли применимы для диференциального диаг­ноза.

Воспаление суставов при сифилисе

Кроме сепсиса очень сходную с суставным ревматизмом картину дает иногда сифилис. И здесь назначение салициловых препаратов остается безуспеш­ным.

У одного 25-летнего архитектора, который 2 года назад заразился сифилисом и довольно много лечился ртутью, через год после инфекции появилось припухание сначала коленного сустава, а затем и других, сопровождавшееся сильными болями. Основываясь на высокой лихорадке, врач диагносцировал суставной ревматизм и назначил постельное содер­жание и аспирин. Однако улучшения не последовало, опухоль коленного сустава все более и более увеличивалась, и больной чувствовал себя очень плохо; не помогли и назначенные позже соленые ванны и массаж. Через несколько месяцев больной консультировал с глазным врачом по поводу появившегося у него воспаления роговой оболочки и получил в качестве медикамента иодистый калий; после первых же приемов на всем теле появи­лась сыпь и боли в локтевых, плечевых и лучезапястных суставах, которых до этого не наблюдалось. При приеме больного в клинику у него оказа­лась значительная чувствительность и ограничение подвижности почти всех суставов обеих конечностей, особенно коленных, и субфебрильная температура. В это время диагноз сифилитического ревматизма был вполне ясен, так как, не говоря уже о точных анапестических данных, имелась распространенная пятнисто-папулезная экзантема. Реакция Вассермана была положительной. Уже после после основатель­ного лечения, больной был выписан здоровым.

Об острых сифилитических поражениях суставов надо еще сказать следующее. Боли в суставах, которые в общем соответ­ствуют таким болям при других инфекциях, встречаются при раннем сифилисе еще до появления сыпей и иногда спонтанно исчезают. Но иногда острые лихорадящие полиартриты свой­ственны не только вторичному сифилису, но встречаются и при очень долго существующей инфекции. Удивительно, что гум­мозные узлы в костях и суставах в отдельных случаях встре­чаются уже вскоре после инфекции. Неоднократно указывалось, что одновременно с острым поражением суставов появля­ется новое высыпание сифилитической сыпи, а при наследствен­ном сифилисе одновременно наблюдался кераматозный кератит.

Замечательно, что впрыскивание сальварсана при сифили­тическом заболевании суставов может вызвать ухудшение, кото­рое следует рассматривать как реакцию Геркогеймера. При остром суставном сифилисе реакция Вассермана в крови обычно положительна. При отрицательной реакции Вассермана в крови следует проверить ее с пунктатом из сустава, который по Шлезингеру чаще дает положительную реакцию. В остальном, отсылаем к главе о хронических заболеваниях сустава, в которой мы еще раз вернемся к сифилитическим поражениям суставов.

В тропических странах ревматизм можно смешать с dengue, breakbonefever англичан. Эта болезнь, переносимая, по-видимому, москитами, протекает при явлениях высокой лихорадки и жестоких болей в суставах, особенно бедренных. Суставы припухают, кожа над ними краснеет, а кроме того замечается болезненность мышц в их окружности. Больные отличаются сильной гиперемией лица и чувствуют себя очень плохо. Однако температура падает уже через 1—2 дня, состояние улуч­шается и высыпает кореподобная сыпь. На 5-7 день все это может повториться и лишь после этого наступает окончательное выздоровление и шелушение кожи.

Воспаление суставов при гонорее, подагре, туберкулезе

Некоторые другие поражения суставов, как-то: гонорейные, подагрические и туберкулезные, в большинстве случаев не­трудно отличить от ревматизма, так как они большей частью ограничиваются одним суставом и, конечно, не поддаются са­лициловому лечению. Но надо помнить, что, с одной стороны, настоящий суставной ревматизм вначале бывает иногда моноартикулярным, а с другой, — и указанные заболевания могут поражать несколько суставов. Особенно часто встречается в полиартикулярной форме триперный ревматизм; в таких случаях он только в дальнейшем течении локализиру­ется в одном суставе, причем особенно часто поражает колено и кисть: Если только гонорейное воспаление суставов не при­нимает гнойного характера и не сопровождается поэтому более сильными воспалительными явлениями, то благодаря силь­ной болезненности может быть очень похожим на суставной ревматизм; но покраснение кожи над больным суставом обык­новенно выражено в более сильной степени. Наряду с эксудативными формами гонорейного ревматизма, ограничивающимися лишь суставом, встречается и распространение воспалительного процесса на околосуставную ткань с образованием псевдофлег­моны в окружности сустава, в которой почти никогда нет гноя, но которая часто вызывает анкилоз. Наконец, при триперном ревматизме всегда легко, по крайней мере у мужчин, доказать наличие свежего или хронического трипера. Как известно, у женщин доказать это очень трудно. В сомнительных случаях следует пользоваться «гонорейным Вассерманом,» по Мейнике-Нагелю, который как раз при подозрительных суставных забо­леваниях делает возможным безупречный диагноз гонореи.

Подагрическая природа суставного поражения, помимо большей остроты процесса, в большинстве случаев явствует уже из анамнеза, в котором можно найти указание на предшествующие, типичные для подагры, приступы болей в пальцах ног. К тому же первые приступы подагры почти всегда поражают один сустав, а позже появляются и другие подагрические изменения, как, например, tophi. Наконец, диагноз подтверждается исследованием обмена и доказатель­ством мочевой кислоты в крови.

Что касается туберкулезных изменений суставов, ревматизм tumoralbus, то вся их картина и хроническое течение настолько отличаются от ревматизма, что смешение едва ли возможно. Следует указать только на описанные Понсе летучие припухания суставов, встречающиеся у туберкулезных. Как и осталь­ные ревматоиды, они по клинической картине очень похожи на ревматизм, но отличаются от него наличием основного стра­дания и безразличным отношением к салициловым препаратам. Кроме этого Понсе описал у туберкулезных хронические, деформирующие воспаления суставов. Недавно я наблюдал такого рода случай у одного больного с большими туберкулез­ными шейными железами. Изменения в суставах были очень похожи на явления при вполне развитом хроническом дефор­мирующем ревматизме в области лучезапястных и голеностоп­ных суставов.

Так называемая болезнь Штилля, множественные симметрические опухания суставов, чаще всего наблюдаем в детском возрасте, отличается от ревматизма уже своим более хроническим течением после начала с высокой лихорад­кой, ясным увеличением селезенки, часто встречающейся ри­гидностью затылка, позвоночника и припуханием лимфатиче­ских желез. Почти во всех опу­бликованных случаях отмечается участие перикарда в виде хронического слипчивого воспаления; эндокард же обычно щадится. Причина возникновения этого заболевания еще окон­чательно не установлена. Туберкулез не удается доказать. Часто предполагали связь с сепсисом или считали болезнь Штилля особой формой грануломы.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *