Новорожденная желтуха встречается часто и опасности не представляет. Однако при высоком уровне в сыворотке крови неконъюгированный билирубин оказывает нейротоксическое действие.
Высокий уровень при новорожденной желтухе конъюгированного билирубина часто свидетельствует о гепатите или значительном поражении печени вследствие системного заболевания. Новорожденнаая желтуха на первой неделе наблюдается приблизительно у 60 % доношенных и 80 % недоношенных новорожденных. Обычно новорожденная желтуха обусловлена накоплением в коже неполяризованного жирорастворимого неконъюгированного билирубина, который образуется из гемоглобина под действием гемоксигеназы, биливердинредуктазы и неферментных окислителей в клетках ретикулоэндотелиальной системы, а отчасти и поляризованного водорастворимого конъюгированного билирубина, образовавшегося из неконъюгированного в гепатоцитах при посредстве уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы. Пороговый уровень нейротоксичности неконъюгированного билирубина в крови зависит от целого ряда обстоятельств. Конъюгированный билирубин не нейротоксичен, и его уровень в сыворотке имеет лишь диагностическое значение.
Причины новорожденной желтухи
При переходе к внеутробному существованию выведение билирубина преимущественно в жирорастворимой неконъюгированной форме через плаценту, характерное для плода, сменяется экскрецией водорастворимого конъюгированного билирубина гепатоцитами в желчные пути, откуда он поступает в кишечник. Повышение неконъюгированного билирубина и новорожденная желтуха обусловлена несколькими факторами:
- повышенная нагрузка обеспечивающих конъюгацию ферментных систем гепатоцитов (вследствие гемолиза, полицитемии, укорочения жизни эритроцитов из-за их незрелости, относительно быстрой гибели донорских эритроцитов после их переливания, усиления энтерогепатического круговорота, инфекции);
- низкая их активность из-за наследственного дефекта, гипоксии, инфекции, гипотермии, гипотиреоза;
- конкуренция за ферменты или их блокада веществами, которые, подобно билирубину, экскретируются гепатоцитами в виде глюкуронидов (например, лекарственные средства);
- дефицит ферментов или уменьшение захвата билирубина гепатоцитами (из-за наследственного ферментного дефекта или незрелости).
Проявлению токсического действия билирубина при новорожденной желтухе способствуют факторы, снижающие его связывание в сыворотке: гипопротеинемия, вытеснение из связей с альбумином конкурирующими лекарственными средствами (сульфисоксазол, моксалактам, компоненты фитопрепарата «Чуен-линь»), ацидоз, повышение в крови свободных жирных кислот, вызванное голоданием, гипогликемией или гипотермией, и факторы, повышающие проницаемость гематоэнцефалического барьера и клеточных мембран нейронов или снижающие порог чувствительности последних к токсическому действию (гипоксия, недоношенность, высокая осмоляльность плазмы, инфекции). Раннее энтеральное питание снижает риск гипербилирубинемии. Но естественное вскармливание повышает его, как и обезвоживание. Меконий содержит 1 мг% билирубина. Деконъюгация последнего кишечной глюкуронидазой и поступление в энтерогепатический круговорот вносят определенный вклад в повышение неконъюгированного билирубина в крови. Способствуют повышению неконъюгированного билирубина и некоторые лекарственные средства, применяемые в акушерской практике (например, окситоцин), а также фенол содержащие дезинфектанты и моющие средства.
Факторы риска тяжелой новорожденной желтухи
- Новорожденная желтуха, возникшая в 1-е сутки жизни.
- Желтуха и анемия в период новорожденности у старших братьев и сестер.
- Нераспознанный гемолиз (несовместимость по резус-антигенам, антигенам группы крови или других систем) дефицит уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (синдром Криглера—Найяра, синдром Жильбера).
- Недостаточное питание (при естественном или искусственном вскармливании).
- Дефицит Г-6-ФДГ.
- Инфекции (вирусные, бактериальные). Сахарный диабет матери. Незрелость (недоношенность).
- Кефалогематома или другое кровоизлияние. Полицитемия (центральный гематокрит больше 65%).
- Принадлежность к этническим группам Восточной Азии, Средиземноморья, индейцам.
Симптомы новорожденной желтухи
Новорожденная желтуха может проявиться с рождения или возникнуть позднее, на протяжении периода новорожденности. Желтушное окрашивание появляется сначала на лице. По мере повышения концентрации билирубина в крови оно постепенно распространяется на грудь, живот и ноги. Выявить его легче, надавив на кожу, чтобы она утратила розовый оттенок. На лице желтушность проявляется при билирубине в крови приблизительно 5 мг%, на животе в средней трети — 15 мг%, на подошвах — 20 мг%. Однако прямого соответствия между окраской кожи и билирубином в крови нет. Желтушное окрашивание на уровне средней части живота при наличии риска или симптомов гемолиза свидетельствует о патологическом (возможно, гемолитическом) характере желтухи. Как массовое исследование используют неинвазивное чрескожное определение билирубина, показатели которого довольно точно соответствуют уровню последнего в сыворотке крови, но при усилении новорожденной желтухи, симптомах гемолиза или факторах его риска, инфекции и других способствующих гипербилирубинемии состояниях обязательно лабораторное исследование. Новорожденная желтуха за счет неконъюгированного билирубина имеет ярко-желтый или оранжевый оттенок, за счет конъюгированного — зеленоватый или оливковый. Разница наиболее заметна при тяжелой желтухе. О токсическом действии неконъюгированного билирубина свидетельствуют вялость и ослабление сосания. В день появления желтухи клиническая картина билирубиновой энцефалопатии развивается редко.
Дифференциальная диагностика
Новорожденная желтуха требует пристального внимания. Ее причинами бывают гемолитическая болезнь, скрытые кровоизлияния, сепсис, внутриутробные инфекции (сифилис, цитомегалия, краснуха, токсоплазмоз). Для гемолитической желтухи характерны быстрое нарастание уровня билирубина (> 0,5 мг%/ч), бледность, анемия, ретикулоцитоз, гепатоспленомегалия. В анамнезе нередко имеются указания на гемолитическую болезнь детей от предыдущих беременностей. Для желтухи у детей, получивших внутриутробное переливание крови, характерно относительное преобладание конъюгированного билирубина. Желтуху, возникшую на 2-3 день жизни, обычно расценивают как физиологическую, но и тогда возможна тяжелая гипербилирубинемия. В числе ее причин наследственная негемолитическая желтуха (синдром Криглера-Найяра) и желтуха, возникающая с началом грудного вскармливания. Возникновение желтухи на 4—7 день жизни характерно для септицемии и инфекции мочевыводящих путей, врожденных инфекций (сифилис, цитомегалия, энтеровирусная инфекция). Желтуха вследствие обширных кровоизлияний возникает в первые сутки жизни, позднее у недоношенных. Одна из причин ранней желтухи — полицитемия.
Желтуха после первой недели жизни может вызываться естественным вскармливанием, но причиной могут быть тяжелые заболевания: септицемия, врожденная атрезия или гипоплазия желчных путей, гепатит, галактоземия, гипотиреоз, муковисцидоз, гемолитический криз при одной из наследственных_гемолитических анемий, анемий из-за наследственных ферментных дефектов (дефицит Г-6-ФДГ, глутатионсинтетазы, редуктазы, пероксидазы) гемолиз наступает под влиянием некоторых лекарственных средств.
Стойкая новорожденная желтуха в первый месяц жизни наблюдается при синдроме сгущения желчи после гемолитической болезни новорожденных, холестазе, осложняющем полное парентеральное питание, гепатите, генерализованной цитомегалии, сифилисе, токсоплазмозе, семейной негемолитической желтухе (синдром Криглера—Найяра), врожденной атрезии желчных путей, галактоземии. Затяжное течение физиологической желтухи наблюдается при гипотиреозе и стенозе привратника.
Новорожденную желтуху рассматривают как патологическую, если время ее появления, продолжительность или динамика уровня билирубина резко отличаются от таких при физиологической желтухи или если есть основания предполагать, что новорожденный особенно подвержен нейротоксическому действию неконъюгированного билирубина. Точно установить причину значительного повышения уровня последнего не всегда удается. Во многих случаях имеются сопутствующие факторы риска (принадлежность к монгольской расе, недоношенность, естественное вскармливание, чрезмерная первоначальная потеря массы тела, следовательно, гипербилирубинемия, выходящая за рамки физиологической, связана скорее с дефицитом или низкой активностью глюкуронилтрансфераз билирубина (подобно синдрому Жильбера), чем с чрезмерной нагрузкой на гепатоциты. Гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина без гемолиза наблюдается при сочетании Г-6-ФДГ с мутацией в области промотора уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы-1 и при мутации гена уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы билирубина.
Главная опасность гипербилирубинемии с высоким уровнем неконъюгированного билирубина — билирубиновая энцефалопатия. Нейротоксичность в значительной степени зависит от продолжительности воздействия высоких концентраций билирубина и его концентрации в головном мозге.
Особенности разных типов новорожденной желтухи
Новорожденная желтуха от естественного вскармливания. Значительное повышение неконъюгированного билирубина после 7-го дня жизни наблюдается у 2 % доношенных новорожденных, получающих естественное вскармливание. Максимального уровня (10-30 мг%) гипербилирубинемия достигает на 2—3 неделе жизни.
Описанный выше синдром необходимо отличать от новорожденной желтухи, превышающей физиологический предел, на первой неделе жизни. У детей, получающих естественное вскармливание, уровень неконъюгированного билирубина выше, чем у получающих искусственное, и в 13% случаев превышает 12 мг%. Это объясняется обезвоживанием и недоеданием вследствие недостатка молока у матерей. Дополнительное назначение раствора глюкозы для питья способствует гипербилирубинемии, вероятно, потому что дети хуже сосут грудь и недоедают. Частое (более 10 раз/сутки) прикладывание к груди, даже ночью, отказ от назначения воды или 5% глюкозы как питья снижают частоту гипербилирубинемии на первой неделе жизни у детей, получающих естественное вскармливание.
Врожденная атрезия желчных путей дает стойкую желтуху в возрасте после 2 недель, ахолический кал, темная моча — симптомы, требующие исключения врожденной атрезии желчных путей. Обследование в подобных случаях начинают с определения уровня конъюгированного билирубина.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.