Новорожденная желтуха

Новорожденная желтуха встреча­ется часто и опасности не представляет. Однако при высоком уровне в сы­воротке крови неконъюгированный билирубин оказывает нейротоксическое действие.

Высокий уровень при новорожденной желтухе конъюгированного билирубина часто свидетельствует о гепатите или значительном по­ражении печени вследствие системного заболева­ния. Новорожденнаая желтуха на первой неделе наблюдается приблизительно у 60 % доношенных и 80 % недо­ношенных новорожденных. Обычно новорожденная желтуха обуслов­лена накоплением в коже неполяризованного жи­рорастворимого неконъюгированного билирубина, который образуется из гемоглобина под действием гемоксигеназы, биливердинредуктазы и нефер­ментных окислителей в клетках ретикулоэндотелиальной системы, а отчасти и поляризованного водорастворимого конъюгированного билирубина, образовавшегося из неконъюгированного в гепатоцитах при посредстве уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы. Пороговый уровень нейротоксично­сти неконъюгированного билирубина в крови зависит от целого ряда обстоятельств. Конъ­югированный билирубин не нейротоксичен, и его уровень в сыворотке имеет лишь диагностическое значение.

Причины новорожденной желтухи

При переходе к внеутробному су­ществованию выведение билирубина преимуще­ственно в жирорастворимой неконъюгированной форме через плаценту, характерное для плода, сме­няется экскрецией водорастворимого конъюгиро­ванного билирубина гепатоцитами в желчные пути, откуда он поступает в кишечник. Повышение неконъюгированного билирубина и новорожденная желтуха обусловлена несколькими факторами:

• повышенная нагрузка обеспечиваю­щих конъюгацию ферментных систем гепатоцитов (вследствие гемолиза, полицитемии, укорочения жизни эритроцитов из-за их незрелости, относительно быстрой гибели донор­ских эритроцитов после их переливания, усиле­ния энтерогепатического круговорота, инфекции);
• низкая их активность из-за наследственного де­фекта, гипоксии, инфекции, гипотермии, гипоти­реоза;
• конкуренция за ферменты или их блокада веществами, которые, подобно билирубину, экскретируются гепатоцитами в виде глюкуронидов (например, лекарственные средства);
• дефицит ферментов или уменьшение захвата билирубина гепатоцитами (из-за наследственного ферментного дефекта или незрелости).

Проявлению токсическо­го действия билирубина при новорожденной желтухе способствуют факторы, снижающие его связывание в сыворотке: гипопротеинемия, вытеснение из связей с альбуми­ном конкурирующими лекарственными средства­ми (сульфисоксазол, моксалактам, компоненты фитопрепарата «Чуен-линь»), ацидоз, повышение в крови свободных жирных кислот, вызванное голоданием, гипогликемией или гипо­термией, и факторы, повышающие проницаемость гематоэнцефалического барьера и клеточных мем­бран нейронов или снижающие порог чувствитель­ности последних к токсическому действию (ги­поксия, недоношенность, высокая осмоляльность плазмы, инфекции). Раннее энтеральное питание снижает риск гипербилирубинемии. Но естественное вскармливание повышает его, как и обезвоживание. Меконий содержит 1 мг% билирубина. Деконъюгация последнего кишечной глюкуронидазой и поступление в энтерогепатический круговорот вносят определенный вклад в повышение неконъюгированного билиру­бина в крови. Способствуют повышению неконъюгированного билиру­бина и некоторые лекарственные средства, приме­няемые в акушерской практике (например, окситоцин), а также фенол содержащие дезинфектанты и моющие средства.

Факторы риска тяжелой новорожденной жел­тухи

• Новорожденная желтуха, возникшая в 1-е сутки жизни.
• Желтуха и анемия в период новорожденности у старших братьев и сестер.
• Нераспознанный гемолиз (несовместимость по резус-антигенам, антигенам группы крови или других систем) дефицит уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (синдром Криглера—Найяра, синдром Жильбера).
• Недостаточное питание (при естественном или искусственном вскармливании).
• Дефицит Г-6-ФДГ.
• Инфекции (вирусные, бактериальные). Сахар­ный диабет матери. Незрелость (недоношен­ность).
• Кефалогематома или другое кровоизлияние. Полицитемия (центральный гематокрит боль­ше 65%).
• Принадлежность к этническим группам Восточ­ной Азии, Средиземноморья, индейцам.

Симптомы новорожденной желтухи

Новорожденная желтуха может проявиться с рождения или возникнуть позднее, на протяжении периода новорожденности. Желтушное окрашивание по­является сначала на лице. По мере повышения концентрации билирубина в крови оно постепенно распространяется на грудь, живот и ноги. Выявить его легче, надавив на кожу, чтобы она утратила розовый оттенок. На лице желтушность проявляется при билирубине в крови приблизительно 5 мг%, на животе в средней тре­ти — 15 мг%, на подошвах — 20 мг%. Однако пря­мого соответствия между окраской кожи и билирубином в крови нет. Желтушное окрашивание на уровне средней части живота при наличии риска или симптомов гемолиза свидетельствует о патологическом (возможно, ге­молитическом) характере желтухи. Как массовое исследование используют неинвазивное чрескожное определение билирубина, показатели которого довольно точно соответствуют уровню по­следнего в сыворотке крови, но при усилении новорожденной жел­тухи, симптомах гемолиза или факторах его риска, инфекции и других способствующих гипербилиру­бинемии состояниях обязательно лабораторное ис­следование. Новорожденная желтуха за счет неконъюгированного билирубина имеет ярко-желтый или оранжевый оттенок, за счет конъюгированного — зеленоватый или оливковый. Разница наиболее заметна при тя­желой желтухе. О токсическом действии неконъю­гированного билирубина свидетельствуют вялость и ослабление сосания. В день появления желтухи клиническая картина билирубиновой энцефалопа­тии развивается редко.

Дифференциальная диагностика

Новорожденная желтуха требу­ет пристального внимания. Ее причинами бывают гемолитическая болезнь, скрытые кровоизлияния, сепсис, внутриутробные инфекции (сифилис, цитомегалия, краснуха, токсоплазмоз). Для гемоли­тической желтухи характерны быстрое нарастание уровня билирубина (> 0,5 мг%/ч), бледность, ане­мия, ретикулоцитоз, гепатоспленомегалия. В анам­незе нередко имеются указания на гемолитическую болезнь детей от предыдущих беременностей. Для желтухи у детей, получивших внутриутробное пе­реливание крови, характерно относительное преоб­ладание конъюгированного билирубина. Желтуху, возникшую на 2-3 день жизни, обычно расцени­вают как физиологическую, но и тогда возможна тяжелая гипербилирубинемия. В числе ее причин наследственная негемолитическая желтуха (синдром Криглера-Найяра) и желтуха, возника­ющая с началом грудного вскармливания. Возник­новение желтухи на 4—7 день жизни характерно для септицемии и инфекции мочевыводящих путей, врожденных инфекций (сифилис, цитомегалия, энтеровирусная инфекция). Желтуха вследствие об­ширных кровоизлияний возникает в первые сутки жизни, позднее у недоношенных. Одна из причин ранней желтухи — полицитемия.

Желтуха после первой недели жизни может вызываться естественным вскармливанием, но причиной могут быть тяжелые заболевания: септице­мия, врожденная атрезия или гипоплазия желчных путей, гепатит, галактоземия, гипотиреоз, муковисцидоз, гемолитический криз при одной из наследственных_гемолитических анемий, анемий из-за наследственных ферментных дефектов (дефицит Г-6-ФДГ, глутатионсинтетазы, редуктазы, пероксидазы) гемолиз наступает под влиянием некоторых лекарственных средств.

Стойкая новорожденная желтуха в первый месяц жизни наблюдается при синдроме сгущения жел­чи после гемолитической болезни новорожденных, холестазе, осложняющем полное парентеральное питание, гепатите, генерализованной цитомегалии, сифилисе, токсоплазмозе, семейной негемолитиче­ской желтухе (синдром Криглера—Найяра), врож­денной атрезии желчных путей, галактоземии. За­тяжное течение физиологической желтухи наблю­дается при гипотиреозе и стенозе привратника.

Новорожденную желтуху рассматривают как патологическую, если время ее появления, продолжительность или динамика уровня билирубина резко отличаются от таких при физиологической желтухи или если есть основания предполагать, что новорож­денный особенно подвержен нейротоксическому действию неконъюгированного билирубина. Точ­но установить причину значительного повышения уровня последнего не всегда удается. Во многих случаях имеются сопутствующие факторы риска (принадлежность к монгольской расе, недоношен­ность, естественное вскармливание, чрезмерная первоначальная потеря массы тела, следователь­но, гипербилирубинемия, выходящая за рамки физиологической, связана скорее с дефицитом или низкой активностью глюкуронилтрансфераз билирубина (подобно синдрому Жильбера), чем с чрезмерной нагрузкой на гепатоциты. Гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина без гемолиза наблюдается при соче­тании Г-6-ФДГ с мутацией в области промотора уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы-1 и при мутации гена уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы билирубина.

Главная опасность гипербилирубинемии с вы­соким уровнем неконъюгированного билируби­на — билирубиновая энцефалопатия. Нейротоксичность в значительной степени зависит от продолжительности воздействия вы­соких концентраций били­рубина и его концентрации в головном мозге.

Особенности разных типов новорожденной желтухи

Новорожденная желтуха от естественного вскарм­ливания. Значительное повышение неконъюгированного билирубина после 7-го дня жизни наблюдается у 2 % доношенных новорож­денных, получающих естественное вскармливание. Максимального уровня (10-30 мг%) гипербилирубинемия достигает на 2—3 неделе жизни.

Описанный выше синдром необходимо отли­чать от новорожденной желтухи, превышающей фи­зиологический предел, на первой неделе жизни. У детей, получающих естественное вскармливание, уровень неконъюгированного билирубина выше, чем у получающих искусственное, и в 13% случаев превышает 12 мг%. Это объясняется обезвоживанием и недоеданием вследствие недо­статка молока у матерей. Дополнительное назна­чение раствора глюкозы для питья способствует гипербилирубинемии, вероятно, потому что дети хуже сосут грудь и недоедают. Частое (более 10 раз/сутки) прикладывание к груди, даже но­чью, отказ от назначения воды или 5% глюкозы как питья снижают частоту гипербилирубинемии на первой неделе жизни у детей, получающих есте­ственное вскармливание.

Врожденная атрезия желчных путей дает стойкую желтуху в возрасте после 2 недель, ахолический кал, темная моча — симптомы, тре­бующие исключения врожденной атрезии желч­ных путей. Обследование в подобных случаях на­чинают с определения уровня конъюгированного билирубина.