Обычно выделяют два вида аритмий сердца. Один из них связан с появлением нового (эктопического) источника импульсов, который обычно вызывает различного рода экстрасистолии. Другой тип связан с нарушениями проводимости, выражается в различного рода блокадах.
Основные возможные нарушения ритма, наблюдаемые на электрокардиограмме, описаны ниже.
Синусовый ритм. В норме импульс исходит из синусового узла с частотой 75—80 импульсов/минуту, а у физически тренированных людей — до 50—60 импульсов в минуту. Автоматизм синусового узла зависит от активности нервной системы и особенно от тонуса n. vagus.
Синусовая брадикардия (реже 60 сокращений/минуту) наблюдается при повышенном тонусе блуждающего нерва (раздражение барорецепторов каротидных или аортальных синусов, повышение внутричерепного давления). Брадикардия возникает также под воздействием таких анестетиков, как циклопропан, хлороформ и флюотан. Урежение ритма может доходить до 40 импульсов/минуту.
Синусовая тахикардия (свыше 100 сокращений/минуту) связана с повышенной возбудимостью синусового узла. Встречается при возбуждении симпатического отдела нервной системы или при блокировании парасимпатического отдела нервной системы (например, атропином), а также под влиянием гипоксии, гиперкапнии, ацидемии. Частота сокращений может достигать 120 в минуту и больше.
Синусовая аритмия характеризуется неравномерной продолжительностью пауз между сердечными сокращениями. Причина — рефлекторное нарушение автоматизма синусового узла (как, например, при дыхательной аритмии).
Трепетание предсердий — резкое учащение обычно ритмичных сокращений предсердий, доходящее до 200—350 в минуту, которое нередко сочетается с предсердно-желудочковым блоком, благодаря чему желудочки сокращаются только на 2—3—4-й или какой-то другой импульс предсердий. В стандартных отведениях зубцы Р плохо выявляются, но в пищеводном они хорошо видны. При этом форма электрокардиограммы имеет пилообразный (зубчатый) вид благодаря наличию большого количества зубцов Р относительно высокого вольтажа.
Фибрилляция предсердий — множественные чередующиеся подергивания (фибрилляции) предсердной стенки с появлением отдельных наиболее крупных волн, возникающих со скоростью 350—400 в минуту. Другие, более поверхностные, сокращения, часто не поддающиеся регистрации, могут доходить до 40 000 подергиваний в минуту.
Тахисистолическое и брадисистолическое мерцание предсердий. При брадисистолической форме дефицита пульса нет, но сила желудочковых сокращений неодинакова. Соответствующие пульсовые волны также неодинаковы. Выявляется переменный пульс.
Электрокардиограмма характерна отсутствием зубцов Р и ритмичностью желудочковых сокращений.
Атриовентрикулярный ритм — когда источник импульса смещается в атриовентрикулярный узел: пентр второго порядка. Желудочковый комплекс неизменен. Зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу или наслаиваться на него. Зависит от отдела атриовентрикулярного узла, где возникает импульс. Если источник импульса будет располагаться в верхнем отделе этого узла, то зубец Р предшествует желудочковому комплексу. В остальных случаях он будет сливаться с комплексом QRST. При этом волна сокращений предсердий идет в обратном направлении, что нарушает гемодинамику по предсердиям.
Атриовентрикулярная блокада — проявляется в задержке синусового импульса в атриовентрикулярном узле больше чем на 0,22 секунды. При этом импульс может тормозиться частично или полностью и тогда различают частичную или полную атриовентрикулярную блокаду. При частичной блокаде может тормозиться каждый 2-й, 3-й или 4-й импульс. Иногда это сопровождается постепенным нарастанием интервала P—(Q)R вплоть до полной блокады импульса (периоды Венкебаха — Самойлова).
При полной атриовентрикулярной блокаде предсердия и желудочки начинают сокращаться каждый в своем ритме: наступает так называемая диссоциация ритма. Ритм желудочков обычно редкий (около 40 сокращений в минуту). Ритм предсердий — около 80 сокращений.
Блокада ножки пучка Гиса. Блокада импульса в одной ножке пучка приводит к ретроградному возбуждению другого желудочка и запаздыванию его сокращений. Комплекс QRS деформируется и уширяется до 0,12—0,20 секунды. Зубец Т имеет направление, противоположное главному зубцу.
Блокада может быть полной или частичной, постоянной или транзиторной.
Блокада правой ножки характеризуется электрокардиограммой правого типа, т. е. встречным направлением главных зубцов в I и III отведениях (S глубокий и R высокий).
Блокада левой ножки характеризуется высоким R и глубоким S т. е. дискордантным направлением зубцов.
Экстрасистолия. Преждевременное появление импульса, связанного с патологическим процессом. По месту расположения возбуждения различают синусовые, предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые экстрасистолы.
Предсердная экстрасистолия. Характеризуется преждевременным сокращением предсердий (а за ними и желудочков) под влиянием импульса, появившегося в патологическом очаге любой части предсердия. При этом на электрокардиограмме регистрируется неравномерность интервала PP. Если импульс возник в нижних отделах предсердной мускулатуры, то зубец Р может отсутствовать, так как он совмещается с комплексом QRST. В случае расположения зубца Р после зубца Т дифференциальная диагностика между предсердной и атриовентрикулярной экстрасистолой оказывается затруднительной. Предсердная экстрасистолия может встречаться как под наркозом, так и в покое у здоровых людей.
Желудочковые экстрасистолы. Источником появления патологического импульса, вызывающего желудочковую экстрасистолу, может быть любой участок проводниковой системы желудочков. Экстрасистола характеризуется широким комплексом QRST с противоположным направлением зубца Т относительно главного зубца QRS. После экстрасистолы идет компенсаторная пауза.
Правожелудочковые экстрасистолы характеризуются высоким R. Главный зубец в III отведении может иметь как конкордантное (встречное), так и дискордантное (противоположное) направление относительно главного зубца в I отведении. Левожелудочковые экстрасистолы имеют глубокий S. Направление главного зубца в III отведении также непостоянно.
Могут наблюдаться различные сочетания экстрасистолы с нормальным ритмом.
Групповая экстрасистолия. Характеризуется появлением двух, трех и более экстрасистол на фоне нормального ритма сердца. Возникновение их под наркозом может указывать на гипоксию, ацидоз или передозировку анестетика есть предвестником фибрилляции желудочков.
Интерполированные экстрасистолы. Располагаются между нормальными сокращениями. Они возможны при редком ритме, когда диастола сердца превосходит по времени рефрактерный период миокарда. Появление желудочковых экстрасистол во время наркоза (особенно при циклопропановом или хлороформном) может указывать на возникновение условий для развития фибрилляции желудочков, которая особенно часто развивается при гипоксии и гиперкапнии.
Фибрилляция желудочков. Характеризуется появлением многочисленных автономных очагов возбуждения, приводящих к одновременным множественным частичным слабым сокращениям миокарда. Сердце по внешнему виду напоминает «клубок извивающихся червей». Фибрилляция желудочков часто предшествует остановке сердца и свидетельствует о тяжелых нарушениях питания миокарда.
На электрокардиограмме отмечается непрерывный поток неодинаковой интенсивности постепенно затухающих биотоков миокарда.
Влияние наркоза на электрокардиограмму. Нарушения ее, наблюдаемые во время операции, связаны с непосредственным механическим воздействием на миокард (например, при операции на органах грудной клетки), с токсическим действием использованных медикаментов, с нарушением электролитного баланса или плохой техникой наркоза.
Гипоксия и избыток углекислоты вызывают нарушения сердечного ритма за счет прямого и рефлекторного действия на миокард. В этих условиях особенно часто проявляются ваго-вагальные рефлексы. патологическое действие которых при ненарушенном газообмене обычно не проявляется. Замечено, что интубация трахеи в условиях нарушенного газообмена (гипоксия и гиперкапния) вызывает нарушения сердечного ритма, из которых часто встречается атриовентрикулярная блокада. Угнетение дыхания при барбитуратном наркозе сопровождается снижением вольтажа зубца Т и смещением сегмента RS—Т. Назначение управляемого дыхания нормализует электрокардиограмму.
Ишемия миокарда. Кислородное голодание миокарда под наркозом — явление нередкое, особенно при кардиооперациях. На электрокардиограмме оно характеризуется поднятием сегмента RS—T в сочетании с глубоким отрицательным зубцом Т. Если область ишемии охватывает толщу миокарда и занимает большую площадь, тогда появляется широкий и глубокий зубец Q, который отсутствует при поверхностной ишемии миокарда.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.