медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Злокачественные опухоли влагалища

злокачественная опухоль влагалищаЗлокачественные опухоли влагалища, карцинома влагалища in situ, или влагалищная интраэпителиальная неоплазия, менее распространена, чем карцинома вульвы или шейки матки. В большинстве случаев злокачественная опухоль влагалища образуется в его верхней трети и протекает бессимптомно.

Этиология

Причины неясны. Влагалищная интраэпителиальная неоплазия в большинстве случаев связана с ВПЧ, поэтому своевременная вакцинация от ВПЧ должна способствовать снижению заболеваемости раком в будущем. Высокий риск развития неоплазии отмечают у пациентов с ранее существовавшей карциномой in situ или инвазивной карциномой в области шейки матки или вульвы. В ряде случаев карцинома возникает после курса облучения по поводу рака шейки матки.

Симптомы

Средний возраст пациенток – 60 лет. У 30% больных в анамнезе есть указания на рак влагалища in situ или инвазивный рак шейки матки, по поводу которого, по крайней мере, пять лет назад было проведено лечение. Симптомы: ациклические влагалищные кровотечения, выделения из влагалища и дизурия. При объективном осмотре визуализируют изъязвленные экзофитные инфильтративные образования. В половине случаев в процесс вовлекается верхняя треть вагины (особенно задняя стенка). Для подтверждения диагноза необходима пункционная биопсия.

Злокачественная влагалища распространяется как путем прямой инвазии, так и посредством гематогенной или лимфогенной диссеминации. При прямом пути в процесс могут вовлекаться мочевой пузырь, уретра, прямая кишка или распространение может произойти в сторону боковой стенки таза. Лимфогенным путем рак метастазирует к мышцам-запирателям, в гипогастральную область и наружные подвздошные лимфатические узлы, в то время как из нижней трети влагалища чаще распространение происходит в пахово-бедренные лимфоузлы. Гематогенный путь распространения возможен лишь на последних стадиях.

Диагностика

Диагноз злокачественной опухоли влагалища, как правило, подтверждают с помощью исследования мазка по Папаниколау у женщин после гистерэктомии или пациенток без видимых изменений шейки матки. Кроме того, для этого выполняют биопсию влагалища. Материал получают при кольпоскопическом исследовании или окрашивании стенок влагалища йодным раствором Люголя. Кольпоскопически изменения влагалища подобны таковым при раке шейки матки, но исследование всех стенок осуществить технически сложно. У женщин в постменопаузе в течение 4 нед перед кольпоскопией влагалище обрабатывают препаратом эстрогена. Это способствует усилению степени выраженности патологических признаков и устранению воспалительных изменений.

Всем пациенткам для обнаружения метастазов (в том числе в области таза или в парааортальных лимфатических узлах) необходимо провести рентгенографию грудной клетки и КТ или МРТ таза. В качестве метода обнаружения метастазов все большее распространение получает позитронно-эмиссионная томография.

Лечение

Если в патологический процесс вовлечен свод влагалища, для удаления поверхностного образования и исключения инвазивного рака требуется хирургическое лечение. При мультифокальном поражении методом выбора может стать лазеротерапия или местная обработка фторурацилом. При массивном поражении может потребоваться тотальная вагинэктомия с созданием неовагины из расщепленного кожного лоскута.

Тактика ведения

Основные методы лечения злокачественной опухоли влагалища – химиотерапия или облучение. Начальная доза при внешнем облучении таза составляет 4500-5000 сГр. Это позволяет уничтожить основную массу опухоли и метастазы в тазовых лимфатических узлах и тканях, окружающих влагалище. В дальнейшем проводят внутривлагалищную или интерстициальную брахитерапию. При вовлечении в патологический процесс нижней трети вагины, как правило, происходит поражение паховых лимфоузлов, поэтому их также облучают или удаляют хирургическим путем.

Радикальное хирургическое лечение при раке вагины ограничено. Если опухоль обнаружена на ранних стадиях и поражает только задний свод, возможно выполнение радикальной гистерэктомии с частичной вагинэктомией и тазовой лимфаденэктомией. Во всех остальных случаях хирургическое лечение проводят у пациентов с рецидивом рака после лучевой терапии и анамнезом, не отягощенным по другим заболеваниям. Удаление и последующее создание искусственного влагалища возможно, если при диагностической лапаротомии метастазы в регионарные лимфатические узлы не обнаружены, а в процессе хирургического удаления органа удается сохранить полноценные края операционного поля.

Редкие злокачественные опухоли влагалища

Аденокарцинома

Большинство аденокарцином влагалища имеют метастатическое происхождение, чаще из шейки матки,эндометрия или яичника, но иногда из более удаленных органов, таких как почка, молочные железы или ободочная кишка. Большинство первичных аденокарцином возникают у девочек, чьи матери во время беременности принимали диэтилстилбэстрол (см. ниже). Первичные аденокарциномы вагины, не связанные с приемом препарата, обнаруживают редко. Они возникают на месте остатков зародышевых мюллеровых желез (парамезонефроса), гартнерова протока (остатка эмбрионального вольфового протока) или у пациентов с эндометриозом.

Злокачественная меланома

Меланомы составляют 2% всех злокачественных опухолей влагалища. Средний возраст – 55 лет. Рак возникает в дистальной части передней стенки влагалища. Традиционным методом выбора всегда было радикальное хирургическое лечение, но при тщательном контроле опухолевого процесса было установлено, что предпочтительнее использование сочетания консервативной резекции с последующим облучением. Успешным считают применение высоких доз облучения (более 400 сГр). Прогноз плохой: пятилетняя продолжительность жизни после лечения составляет всего 5-10%.

Саркома

Саркомы влагалища регистрируют редко. У взрослых чаще возникают лейомиосаркомы, у детей и подростков -кистевидная (ботриоидная) саркома. Ее название происходит от греческого слова «ботрус» – «кисть винограда», на которую похоже опухолевое образование. Средний возраст больных – 2-3 года, но заболевание может возникать в возрасте 6 мес-16 лет. Гистологически опухоль представлена эмбриональной рабдомиосаркомой. Рекомендуют консервативное хирургическое лечение с последующей адъювантной химиотерапией и, возможно, облучением.

Прозрачноклеточная аденокарцинома

Риск развития этого вида аденокарциномы после воздействия диэтилстилбэстрола отмечают менее чем в одном из 1000 случаев. Она редко возникает у девочек в возрасте младше 14 лет. Средний возраст больных – 19 лет. Зарегистрировано лишь несколько случаев заболевания женщин в возрасте 40-50 лет. Не у всех пациенток с прозрачноклеточной аденокарциномой в анамнезе есть указания на воздействие диэтилстилбэстрола. На ранних стадиях выполняют радикальную гистерэктомию, вагинэктомию с созданием неовагины или назначают лучевую терапию. Пятилетняя выживаемость после лечения составляет 80%, что значительно выше, чем при плоскоклеточных опухолях шейки матки и влагалища.

Прогноз при злокачественной опухоли влагалища

Пятилетняя выживаемость при раке влагалища составляет 50%. Если исключить случаи гибели от интеркуррентных заболеваний, пятилетняя продолжительность жизни после лечения для 1 стадии заболевания составит 85-90%, для 2 стадии – 55-65%, для 3 стадии – 30-35%, а для 4 – 5-10%.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"