Злокачественная опухоль яичка относится к достаточно редкому виду новообразований. Однако она является наиболее частым злокачественным заболеванием у мужчин в возрасте 15-35 лет.
На долю герминативных опухолей приходится более 95% всех злокачественных опухолей яичек. В свою очередь они подразделяются на семиномные и несеминомные новообразования. Несеминомы представлены опухолями разного типа с потенциальной возможностью секреции разнообразных опухолевых маркеров. Более чем в 40% случаев герминативные опухоли имеют смешанное гистологическое строение.
Наиболее часто заболевание поражает представителей белой расы. Частота по сравнению с афроамериканцами составляет 5:1. Есть сообщения о наследственных формах заболевания. Анамнез крипторхизма увеличивает риск развития заболевания в 40 раз. Орхипексия, которая была выполнена в раннем периоде жизни, способна уменьшить риск развития герминативной опухоли, и по крайней мере, облегчить контроль над этим яичком.
Симптомы злокачественной опухоли яичка
Безболезненное объемное новообразование яичка следует считать злокачественным, пока не доказано обратное. Однако многие больные изначально предъявляют жалобы на боли в яички без четкой локализации или на припухлость. В связи с тем, что частота инфекционного поражения эпидидимиса и яичка значительно превосходит частоту опухолевого поражения, диагностические мероприятия иногда начинают с пробного назначения антибиотиков. Если после назначения такого лечения дискомфорт в области яичек не исчезает в течение 2-4 нед, показано УЗИ. Течение заболевания в далеко зашедшей стадии может осложнятся дискомфортом в области спины или в животе, укорочением дыхания, различными нарушениями функции желудочно-кишечного тракта либо даже возникновением неврологического дефицита.
Клиническое обследование должно быть сосредоточено как на изучении образований мошонки, так и на поисках отдаленных метастазов. При пальпации определяют размеры, консистенцию, плотность и степень фиксации. Для своевременного выявления аномального утолщения семенного канатика необходимо проводить его пальпацию. Всегда исследуют противоположное яичко. Целесообразно также исследование органов брюшной полости. Необходимо исключить выпот в плевральной полости и возможное увеличение надключичных лимфатических узлов.
Злокачественная опухоль яичка ассоциирована с опухолевыми маркерами. Увеличение уровня a-фетопротеина (АФП) может быть связано с наличием эмбриональной карциномы, тератогенной, опухоли желточного мешка. Маркеры никогда не определяются при семиноме в чистом виде. Уровень b-хорионического гонадотропина человеческа (b-ХГЧ) способен повышаться при развитии эмбриональной карциноме, хориокарциноме, и в 5-10% случаев семиномы. Возможно повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Однако изменение концентрации данного фермента не специфично. ЛДГ точно коррелирует с массой опухолевой ткани и особенно помогает в проведении мониторинга за пациентами с высокой стадией семиномы. АФП имеет период полураспада в сыворотке крови от 5 до 7 дней, тогда как на долю b-ХГЧ приходится всего 24-36 ч. До выполнения радикальной орхиэктомии всем пациентам необходимо определить уровень АФП, b-ХГЧ, ЛДГ. Отсутствие тенденции к снижению уровня данных маркеров после операции при злокачественной опухоли яичка предполагает метастатическое поражение.
Для исключения метастазов в легкие всем больным показана рентгенография органов грудной клетки. С целью исключить поражение забрюшинных структур выполняют КТ органов брюшной полости и таза. У 20-30% больных с отрицательными результатами КТ все же есть скрытое поражение метафазами лимфатических узлов. КТ головного мозга показано тем пациентам, у которых обнаруживают диффузное поражение или неврологические симптомы или синдромы. Оценку опухоли можно произвести по системе TNM.
Дифференциальная диагностика
В ряде случаев развитие доброкачественных кистозных новообразований может происходить из тканей мошонки, что способно повлечь ошибочную диагностику новообразования яичка. Кистозная трансформация верхушки придатка яичка, сперматоцеле четко пальпируется отдельной структурой от яичка. Это образование просвечиваемо при трансиллюминации. Гидрроцеле, или скопление жидкости внутри влагалищной оболочки, окружающей яичко, также может быть легко опознано при помощи трансиллюминации. Быстрое увеличение размеров новообразования, развитие инфекционного процесса способно значительно затруднить проведение дифференциального диагноза. В таких ситуациях значительную помощь оказывает УЗИ мошонки.
Инфекционный процесс в придатке яичка или самом яичке также иногда симулирует солидную опухоль. Острое начало заболевания, положительный ответ на применение антибиотиков и противовоспалительных препаратов помогает различить эти два состояния. В последующем все эти пациенты нуждаются в проведении дополнительных исследований, направленных на полное исключение злокачественной природы заболевания. Любые оставшиеся сомнения требуют применения УЗИ.
На долю опухолей клеток Лейдига приходится 1-3% вех опухолей яичек. Хотя пик заболеваемости приходится на период от 20 до 40 лет, известно, что четверть всех случаев заболевания регистрируется в препубертатном периоде. После радикальной паховой орхиэктомии данная категория больных имеет весьма благоприятный прогноз.
Лимфома также способна поражать яички. Она является наиболее частой опухолью, которая обнаруживается у мужчин старше 50 лет. Двустороннее поражение, рецидив заболевания имеют худший прогноз.
Лечение злокачественной опухоли яичка
При любом подозрении на карциному яичка лечение начинают с радикальной паховой орхиэктомии. Доступ используют, как и при пластике паховой грыжи. До пересечения семенного канатика выполняют его пережатие, яичко из мошонки выводят в рану. Семенной канатик пересекают на уровне внутреннего пахового кольца. К яичку, которое подозрительно на карциному, доступ через мошонку не производят. Такой шаг нарушает адекватный дренаж лимфы.
Терапия семином отличается от несеминомных герминативноклеточных опухолей. Низкодифференцированные семиномы (I, IIА/B) часто подвергают низкодозовой лучевой терапии в направлении забрюшинной клетчатки и ипсилатеральных тазовых лимфатических узлов. Рецидивы редки и, как правило, применение химиотерапии позволяет добиться выздоровления.
Эффективность терапии несеминомных герминативно клеточных опухолей на ранних стадиях остается спорной. При 1 стадии заболевания частота рецидивов достигает 30%. При лимфососудистой инвазии, преобладании эмбриональных клеток или инвазии в семявыносящий проток частота рецидивов может быть значительно больше. При отсутствии перечисленных выше плохих прогностических критериев, даже при рецидиве роста опухоли возможно проведение курса химиотерапии либо иссечение ретроперитонеально расположенных лимфатических узлов. Дальнейший скрининг таких больных включает ежемесячное выполнение рентгенографии грудной клетки, определение уровня опухолевых маркеров, проведение КТ каждые 2-3 мес в течение года. В качестве альтернативного лечения предложено нервсохраняющее иссечение ретроперитонеальных лимфатических узлов. Для этого выполняют срединную лапаротомию. После этого ободочную кишку отводят в сторону и, в зоне наибольшей вероятности первичного поражения производят иссечение лимфатических узлов. Модифицированный вариант вмешательства с сохранением лимфооттока ниже уровня нижней брыжеечной артерии. Сохранение антеградной эякуляции может быть достигнуто более, чем в 90% случаев. Частота выздоровления варьирует от 90 до 95%.
Как правило, больных II стадией несеминомной герминативной опухолью направляют на забрюшинную лимфаденэктомию. Частота рецидивов составляет менее 20%. Если при лимфаденэктомии устанавливают высокую вероятность наличия более поздней стадии злокачественной опухоли яичка, в дальнейшем возможно проведение двух циклов адъювантной химиотерапии при злокачественной опухоли яичка. Такой подход позволяет избежать увеличения токсичности полного курса.
Пациенты с объемными новообразованиями на II или III стадии герменативно клеточных опухолей (семинома или несеминомная герминативная опухоль) получают химиотерапию. Наиболее часто используют блеомицин, этопозид, цисплатин в течение трех или четырех циклов. Блеомицин обладает токсическим влиянием на легкие, тогда как этопозид может провоцировать развитие миелосупрессии. Препараты платины потенциально токсичны для нервной системы.
Адъювантная забрюшинная лимфаденэктомия показана и пациентам с резидуальной опухолью после химиотерапии. Резидуальная ткань включает остатки опухоли, тератому, фиброзные ткани. При нормализации уровня опухолевых маркеров после курса химиотерапии, предпочтительнее продолжать поддерживающую химиотерапию, чем выполнять забрюшинную лимфаденэктомию. Как правило, поддерживающая терапия при злокачественной опухоли яичка включает назначение винбластина, ифосфамида и цисплатина. Ответ на проведение такой терапии может достигать 25%.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.