Злокачественная опухоль щитовидной железы составляет 1% всех видов злокачественных опухолей. Самой частой злокачественной опухолью щитовидной железы есть рак.
Частота их выше в регионах, эндемичных по зобу, и на территориях, которые прилегают к ядерным полигонам и аналогичным объектам. Частота злокачественных опухолей у мужчин составляет меньше 3 на 100 000 населения, у женщин в 2—3 раза больше. Например, частота заболеваемости среди женского населения Полинезийских островов составляет 18,1, в США — 12,2, тогда как у мужчин — 6,1 на 100 000 населения. Частота встречаемости РЩЖ среди женщин Исландии — 13,3, а среди мужчин — 5,6 на 100 000.
Опухоль встречается в любом возрасте. Один пик отмечается в 7—20 лет, второй — в 40—65 лет. У четверти больных появлению злокачественной опухоли предшествует узловой зоб. Воздействие радиации в детском возрасте зповышает риск развития рака в зрелом возрасте. Латентный период развития рака щитовидной железы относительно долгий (около 30 лет), что прослежено на популяции жителей Хиросимы.
Симптомы злокачественной опухоли щитовидной железы
Ведущим опорным симптомом опухоли является «факт наличия опухолевидного узла» на фоне увеличенной щитовидной железы или без ее увеличения. Иногда наблюдается только увеличение щитовидной железы или лимфатических узлов. Отличительным признаком злокачественности узла или узелка является плотная консистенция или неоднородная плотность.
Диагностика злокачественной опухоли щитовидной железы
В большинстве случаев аденоматозный зоб — мультинодулярный. Из мононодулярных зобов только 10% являются злокачественными. Рассматривая возможность малигнизации зоба, принимают во внимание следующие факторы:
- у мужчин риск малигнизации значительно выше;
- единичные узелки у детей имеют 30-процентную вероятность стать злокачественными;
- ионизирующее облучение в детском возрасте головы и шеи делает вероятность озлокачествления еще более высокой;
- большинство раковых опухолей щитовидной железы не накапливает йод, и при сканировании они оказываются «холодными» так же, как и при аденоматозных кистах. Кроме того, небольшие узелки могут не выявляться. В этих случаях такое исследование малоинформативно.
Ультрасонография является обязательной процедурой диагностики очаговых образований щитовидной железы и, в частности, дифференциации твердых узелков и кистозных образований. Прицельная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ в настоящее время также вошла в «золотой стандарт» или «тройной диагностический тест» (вместе с физикальным методом) установления природы нодулярных образований.
Супрессивная терапия узлового зоба в течение 3-6 месяцев часто оказывается неэффективной.
Большинство очень твердых узелков являются кальцинатами. И наоборот, мягкие опухоли чаще оказываются злокачественными. Если удается установить увеличение узелка в течение относительно короткого времени, то это прежде всего должно наводить на мысль о раке. Кровоизлияние в кисту, как и ее увеличение, обычно вызывает острую боль.
Появление лимфоузлов на шее у молодых пациентов должно насторожить врача в отношении злокачественной опухоли щитовидной железы. Отсутствие пальпируемых узелков в самой щитовидной железе не исключает возможности рака.
Анапластические формы рака щитовидной железы встречаются нечасто (менее 10%). Клинически они характеризуются быстрым течением, объемными опухолями с вовлечением в процесс окружающих тканей, трахеи, вызывают затруднение дыхания.
Точная диагностика возможна только на основании данных гистологического исследования. Однако экспресс-биопсия методом заморозки не всегда информативна, особенно при фолликулярных опухолях.
Медуллярные карциномы секретируют кальцитонин, который может использоваться в качестве маркера для обнаружения остаточной опухоли или рецидива заболевания. Следует отметить, что уровень кальцитонина целесообразно определять при обследовании членов семьи больного, поскольку эта опухоль нередко является семейной патологией. Практическую значимость приобретает определение основного уровня кальцитонина и после стимуляции пентагастрином. Следует иметь в виду, что медуллярные карциномы могут сосуществовать с феохромоцитомами. В таких случаях вначале лечат феохромоцитому, а затем проводят операцию по поводу злокачественной опухоли щитовидной железы.
Лечение злокачественной опухоли щитовидной железы
Показания к хирургическому, комбинированному или другим видам лечения при раке щитовидной железы определяются в зависимости от клиникоморфологической формы опухоли, стадии, возраста больного и его общего состояния.
При небольшой опухоли и неуверенности в диагнозе злокачественной опухоли нужно проводить не энуклеацию, а экстракапсулярную гемитиреоидэктомию. Срочное гистологическое исследование является обязательным, при подтверждении диагноза позволяет расширить объем операции до субтотальной тиреоидэктомии с удалением перешейка.
При папиллярной и фолликулярной форме злокачественной опухоли щитовидной железы 1 и 2а стадий показана экстракапсулярная субтотальная тиреоидэктомия с ревизией лимфоузлов. При 2б стадии выполняют субтотальную тиреоидэктомию одновременно с операцией Ванаха фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.
При более поздних стадиях злокачественной опухоли щитовидной железы (3а — 3б) и особенно при менее дифференцированных формах рекомендовано комбинированное лечение. При недифференцированных и всех распространенных формах дифференцированного рака, когда нельзя выполнить радикальную операцию, показана предоперационная либо послеоперационная дистанционная гамма-терапия.
После радикального хирургического комбинированного лечения, независимо от объема выполненной операции, необходим длительный прием гормонов щитовидной железы в индивидуальных дозах. По данным Crile, средние ежедневные дозы препаратов должны быть адекватны 0,4 мг тироксина.
Наличие отдаленных метастазов злокачественной опухоли щитовидной железы на первом этапе лечения требует, по возможности, удаления первичной опухоли и всей щитовидной железы, регионарных метастазов на шее. Затем на основе йодконцентрирующей способности остаточной опухолевой ткани (за исключением солидных форм рака, низкодифференцированных и развивающихся из клеток Ашкинази) проводят радиойодтерапию. Последняя является эффективным методом, приводящим к излечению большинства больных с 4 стадией заболевания.
Дистанционная лучевая терапия высокодифференцированных форм рака, даже при распространенных формах, особенно у детей, по данным Московского НИОИ имени П.А. Герцена, после радикальной операции не приводит к повышению эффективности лечения.
В настоящее время большинство онкологов придерживается тактики сохранения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, яремной вены и собственной мышцы кожи (если опухолевый процесс не инфильтрируют окружающие анатомические структуры).
Осложнениями операций может быть парез возвратного нерва и недостаточность функции околощитовидных желез. Риск развития указанных осложнений возрастает при выполнении повторных операций.
Прогноз при злокачественной опухоли щитовидной железы
Дифференцированный папиллярный рак является самым прогностически благоприятным из всех видов рака. Известно, что многие больные с дифференцированным раком щитовидной железы живут 20 и более лет, несмотря на наличие метастазов в лимфоузлы, а иногда и отдаленных метастазов.
К благоприятным прогностическим факторам относят: возраст до 40 лет, женский пол и/или папиллярную гистологию. Наличие узелковых метастазов, если их можно удалить, не влияет на прогноз. Факторы высокого риска включают: возраст более 45 лет, крупную опухоль (более 4 см) и капсулярную инвазию.
При папиллярном типе пятилетняя выживаемость достигает 80— 90%, при альвеолярном (фолликулярном) — 50—70%, при медуллярной разновидности — 30—40%.
При анапластических формах рака выживаемость составляет менее 5% (почти все больные погибают в течение первого года).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.