Злокачественная опухоль почки (почечно-клеточный рак: гипернефрома, гипернефроидный рак почки, опухоль Grawrtz) может развиваться от воздействия никотина, экспозиции кадмия, генетической предрасположенности (синдром Hippel-Lindau), жирной пищи, гормонов (все эти факторы дискутируются).
Злокачественная опухоль почки встречается в 45-75-м возрасте, у мужчин чаще, чем у женщин 2:1. Почечно-клеточный рак составляет 80% всех злокачественных опухолей почек у взрослых, их частота 20:100.000.
Опухолью Wilms предпочтительно болеют дети между 3-5 годами жизни, она составляет около 6-8% всех опухолей детского возраста, это наиболее частая опухоль этого органа в детском возрасте.
TNM-классификация рака почки
Т1 = новообразование < 7 см, ограничена почкой Т2 = новообразование > 7 см, ограничена почкой
T3a = новообразование инфильтрирует надпочечник или периренальную ткань, но не разрушает ренальную фасцию (фасция Gerota)
Т3b = новообразование распространяется на V. renalis или на V. cava под диафрагмой
Т4а = новообразование распространяется на V. renalis или на V. cava над диафрагмой
Т4b = новообразование проникает за фасцию Gerota
N1 = метастазы в 1-ом бассейне регионарных лимфоузлов (ворота почки, парааортальные, портокавальные)
N2 = метастазы в нескольких регионарных лимфоузлах
Метастазирование: почечно-клеточный рак per continuitatum прорастает в почечные поханки, V. renalis, V. cava inferior и в периренальную капсулу (также печень, толстую кишку, поджелудочную железу, селезенку), лимфогенно в лимфоузлы в области ворот почки, парааортальные лимфоузлы (N1- N2), гематогенно в легкие и скелет (отдаленные метастазы M1).
Классификация злокачественных опухолей
- почечно-клеточный рак: (аденокарцинома)
- папиллярный (эпителиальный) рак (исходящий из переходного эпителия мочеточника, опухоль почечных лоханок)
- нефробластома у детей — опухоль Wilms
- метастазы: особенно рака легких и толстой кишки
Симптомы
Около половины рака почек это случайная находка, поскольку он клинически бессимптомен.
Ведущий симптом — безболезненная гематурия (при распространении опухоли в почечные лоханки на поздней стадии).
Возможна боль при пальпации в области поясницы, пальпируемое опухолевое образование, потеря веса, субфебрильная температура, артериальная гипертония.
При поражении V. renalis возможно варикоцеле (определяется и в положении лежа).
Диагностика
Анамнез и клиническое обследование, пальпация области почек.
УЗИ: хорошая дифференцировка между злокачественной опухолью и кистой.
Рентген: обзорный снимок брюшной полости в положении стоя и внутривенная пиелография.
Лабораторное обследование: эритроцитурия, анемия или полиглобулия, повышенное содержание ренина, гиперкальциемия.
Стадирование: снимок грудной клетки, сцинтиграфия скелета для диагностики отдаленных метастазов.
Дифференциальная диагностика:
- кисты, гидронефроз, ксантогранулематозный пиелонефрит
- ангиомиолипома, онкоцитома
- гематурия: нефролитиаз, инфаркт или эмболия почки, воспалительные процессы, травма, туберкулез, геморрагический диатез, антикоагулянтная терапия
Лечение
Оперативное лечение злокачественной опухоли почки показано, если есть рак на стадии Т1-3 без отдаленных метастазов (М0). Используют абдоминальный доступ, выполняется радикальная нефрэктомия ( удаляется почка + жировая капсула + надпочечник) и региональная лимфаденэктомия (парааортальная и паракавальная).
Возможна попытка удаления тромбов из V. cava, при необходимости манжетная резекция V.cava.
Органо-сохраняющая резекция опухоли (сегментарная резекция) возможна при очень маленьких и периферически лежащих новообразованиях (Т1-Т2) и здоровой противоположной почке.
Такая операция на сегодняшний день элективно показана (с одинаково хорошим прогнозом, как и при радикальной нефрэктомии), иногда как необходимое мероприятие при наличии билатеральных новообразований (односторонняя нефрэктомия), при поражении единственной почки или почечной недостаточности (устраняет необходимость гемодиализа).
Паллиативно при опухоли Т4 проводится ее эмболизация тканевым клеем (например, Histoacryl) через почечную артерию (показана также при рецидивирующих кровотечениях в лоханочную систему).
Осложнения:
- инфильтрация опухолью V. cava и ее тромбирование
- синдром Stauffer: новообразование почки и нарушение функции печени
- операционные осложнения: постинфарктный синдром после эмболизации (некроз почки дает боль, температуру, тошноту, рвоту, высокое артериальное давление)
Прогноз при злокачественной опухоли почки: 5-летняя выживаемость без метастазов 50%, при инфильтрации V. cava 5-летняя выживаемость 20%, при М1 средняя продолжительность жизни: 1 год.