Существуют два различных гистологических типа злокачественных опухолей пищевода: плоскоклеточный рак, который может образоваться в любом отделе органа, и железистый рак (аденокарцинома), который, как правило, формируется в дистальном отделе. Иногда у пациентов без ГЭРБ или пищевода Барретта аденокарцинома кардиального отдела желудка распространяется выше пищеводно-желудочного перехода.
В мире плоскоклеточный рак пищевода более распространен, нежели железистый рак, особенно в Азии, Африке и на некоторых территориях Ближнего Востока. В странах Запада, однако, преобладает аденокарцинома пищевода.
Причины злокачественных опухолей пищевода
В развивающихся странах этиологическим фактором развития плоскоклеточного рака считают питание, тогда как в западном мире основными факторами риска остаются табак и алкоголь. Железистый рак пищевода выявляют у пациентов с длительно протекающей ГЭРБ или пищеводом Барретта, связан с ожирением.
Симптомы злокачественной опухоли пищевода
Самый распространенный симптом при аденокарциноме пищевода — дисфагия. Также наблюдается потеря массы тела. Другие симптомы, такие как одышка, охриплость и боль в груди распространены меньше и обычно могут быть признаками поздней стадии заболевания.
Диагностика опухоли пищевода
Первым делом пациенту с дисфагией следует выполнить рентгенологическое исследование с барием. Определяется дефект наполнения, обрыв складок слизистой и ригидность стенок пищевода. Диагноз подтверждают при ЭГДС и биопсии. Как только диагноз получен, устанавливается степень инвазивности рака, используя комбинированную КТ грудной клетки и брюшной полости и эндоскопическое УЗИ. Это может помочь определить глубину инвазии и обнаружить метастазы в лимфоузлах. Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах может быть подтверждено с помощью тонкоигольной пункционной биопсии под контролем эндоскопического УЗИ. ПЭТ оказалась полезным дополнением при идентификации пораженных лимфоузлов и отдаленных метастазов, не обнаруженных КТ или эндоскопическим УЗИ. Наконец, лапароскопия, торакоскопия, либо и то, и другое можно использовать при обследовании подозрительных лимфатических узлов, когда состояние последних будет влиять на тактику лечения. После проведения этих обследований может быть определена стадия заболевания.
Лечение злокачественной опухоли пищевода
Лечение пациентов с раком пищевода начинают с оценки их способности перенести операцию. Пациенты часто истощены. Потому в начале необходимо наладить адекватное питане. Пациентам, которым не показано оперативное лечение (стадия IV или полиорганная недостаточность), глотательная способность может быть восстановлена посредством установки металлического стента в дистальном отделе пищевода. Для пациентов, подвергающихся дооперационной лучевой и химиотерапии, лучшим методом питания будет помещение зонда в желудок. Если пищевод блокирован полностью, может потребоваться выполнение лапароскопической или открытой гастростомии или еюностомии.
Радикальное лечение злокачественной опухоли пищевода зависит от стадии болезни. Гистологический тип рака пищевода не влияет на лечение и имеет незначительное влияние на его исход. Резекция пищевода и проксимального отдела желудка обычно эффективна у пациентов с I стадией заболевания, тогда как среди пациентов со II стадией рака показатель эффективности лечения составляет 10-40%. Единственным противопоказанием к резекции для данных пациентов служит чрезмерно высокий риск. Пациенты с III клинической стадией излечиваются редко (~15%), но риск при резекции пищевода и проксимального отдела желудка умеренный (летальность — 4-10%). Таким образом, пациентам с допустимым хирургическим риском должна быть выполнена резекции пищевода. Сколько живут со злокачественной опухолью пищевода? Продолжительность жизни пациентов с IV стадией злокачественной опухоли пищевода составляет меньше 6 месяцев. Основной целью при лечении этих пациентов становится устранение дисфагии.
Паллиативное лечение рака пищевода
В последнее время стало популярным использование металлических стентов для временного облегчения симптомов нерезектабельного рака. Они обеспечивают моментальный эффект и большее расширение, чем пластмассовые стенты, позволяя принимать в пищу более широкий перечень продуктов. Лазерная реканализация полости пищеводной трубки или катетеризационная лучевая терапия (брахитерапия) могут быть полезными при прорастании опухоли через стент.
Вспомогательное лечение опухоли
Значение предоперационной лучевой и химиотерапии при раке пищевода противоречиво. При нерандомизированных исследованиях было продемонстрировано, что предоперационная лучевая? и химиотерапия приводят к полному регрессу опухоли у 25% пациентов. Эффективность различных схем предоперационной химиотерапии была изучена в нескольких рандомизированных исследованиях, однако были получены неутешительные результаты. В настоящее время улучшение выживаемости в результате применения предоперационной химиотерапии не потеряно. У молодых больных с крупной опухолью III предоперационная химиотерапия может привести к уменьшению ее размеров, что облегчает оперативное вмешательство, однако не влияет на выживаемость. Послеоперационная адъювантная химиотерапия позволяет улучшить результаты лечения у пациентов с обнаруженными клетками опухоли в краях резекции, но не приводит к улучшению результатов лечения оперированных больных без признаков резидуальной опухоли.
Хирургическое лечение злокачественной опухоли пищевода
При плохом питании пациента операция откладывается на 4-6 нед для нормализации пищевого статуса. Если пациенты подвергаются предоперационному лечению при большом раковом образовании, то операция должна быть отсрочена на 6-8 нед с момента его окончания. При хорошем питании на ранней стадии болезни пациенты должны быть оперированы без промедления.
Трансхиатальная резекция/экстирпация пищевода
Трансхиатальный доступ при резекции пищевода выполняется без торакотомии и включает шейный анастомоз. Пациента размещают в положении на спине. Выполняют срединную лапаротомию. Желудок мобилизируют таким же способом, как было описано ранее. После того, как пищеводное отверстие вскрыто, выделяют пищевод, сначала под визуальным контролем, а затем под контролем тактильной чувствительности, обеспечиваемой кончиками пальцев хирурга. Большие сосуды можно пальпировать и контролировать с помощью зажимов.
Разрез на шее выполняют слева. Посредством этого обеспечивается доступ к пищеводу в предпозвоночной области. Дренаж помещают вблизи пищевода. Продолжают двигаться вниз, мобилизуя пищевод под контролем тактильных ощущений, пока одна рука хирурга не встретится с другой, в этой точке пищевод может быть удален. Пищевод выводят в живот с помощью ленты, подшитой к проксимальному краю резекции. Затем ленту присоединяют к проксимальному отделу желудка, который перемещают через туннель на шею. Желудок прикрепляют к предпозвоночной фасции и выполняют анастомоз двухрядным швом между проксимальным отделом пищевода и желудком, как описано выше. Дренаж помещают на шею, и оба доступа ушивают.
Трансхиатальная или трансторакальная резекция пищевода?
Операция Айвора-Льюиса обеспечивает оптимальные условия для лимфаденэктомии и более надежный анастомоз. Шейный анастомоз при трансхиатальном доступе более подвержен ишемии с последующим образованием несостоятельности или стриктуры. При развитии несостоятельности анастомоза на шее намного проще оказать помощь, чем при несостоятельности анастомоза в грудной полости, которая может оказаться фатальной. Более полное удаление лимфатических узлов осуществляется при трансторакальном доступе, но рандомизированные исследования показали, что это не влияет на степень летальности. Частота послеоперационных осложнений, особенно легочных, ниже при трансхиатальном доступе.
Наблюдение за пациентами со злокачественной опухолью пищевода
Основанных на доказательствах рекомендаций по наблюдению за пациентами с раком пищевода не существует. Однако известно, что большинство рецидивов происходит в течение 2 лет после резекции. Типичное наблюдение включает ежегодное выполнение КТ грудной клетки и верхнего отдела живота на протяжении 5 лет после операции. ЭГДС используется при появлении каких-либо симптомов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.