Разделение между доброкачественными и злокачественными феохромоцитомами сложно провести на основании клинических, биохимических и гистопатологических характеристик. Злокачественные опухоли редко возникают у пациентов с надпочечниковым семейным синдромом, но часто у тех, у кого семейная параганглиома вызвана мутациями в SDHB. У пациентов с мутациями SDHB больше вероятность развития злокачественной опухоли и новообразований, не относящихся к параганглиомам (например, почечно-клеточной карциномы).
Несмотря на то, что 5-летняя выживаемость у пациентов со злокачественной феохромоцитомой менее 50%, прогноз различается:
- примерно у 50% пациентов отмечают вялотекущую форму заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни более 20 лет;
- у других 50% пациентов наблюдают быстропрогрессирующую болезнь со смертельным исходом, наступающим в течение 1—3 лет после установления диагноза.
Врач должен, в первую очередь, оценить темп развития злокачественной феохромоцитомы и определить схему лечения в зависимости от агрессивности опухоли. Подход с использованием многих методов и привлечением многих специалистов показан для устранения катехоламинзависимых, местных симптомов, вызванных объемом опухоли и общим влиянием опухоли на организм. Долгосрочная фармакологическая терапия для пациентов с метастазировавшей феохромоцитомой подобна описанной для предоперационной подготовки лиц с катехоламинсекретирующей опухолыо.
Метастазы могут локализоваться в окружающих тканях, печени, костях, легких, сальнике и лимфатических узлах. Их необходимо удалять, если это возможно, для уменьшения общего влияния опухоли на организм. Метастатические поражения скелета, вызывающие боль или угрожающие структурной функции, можно лечить с помощью лучевой терапии или криоабляции. При крупных неоперабельных метастазах в печень используют эмболизацию, при мелких — радиочастотную абляцию. В некоторых случаях целесообразно назначение длительно действующего октреотида. Ввиду риска массивного высвобождения катехоламинов абляционная терапия должна выполняться с крайней осторожностью и только в центрах, имеющих опыт применения этого метода; в дополнение к адреноблокаде пациентам обычно назначают лечение с помощью а-метил-паратирозина (меткрозин) до проведения процедуры. Наружная лучевая терапия также применяется для лечения неоперабельных поражений мягких тканей,
Локальное облучение злокачественной феохромоцитомы вызывает частичный и временный ответ примерно у трети пациентов. Если опухоль рассматривается как агрессивная, а качество жизни пациента страдает, можно рассмотреть возможность комбинированной химиотерапии. В нерандомизированном исследовании эффективность химиотерапии (циклофосфамид (С) в дозе 750 мг/м2 поверхности тела и винкристин (V) — 1,4 мг/м2 в первый день; дакарбазин (О) — 600 мг/м2 в 1-й и 2-й дни и каждый 21-й день) была исследована у 14 пациентов со злокачественной феохромоцитомой. Комбинированный протокол показал частоту полного и частичного ответа — 57% (средняя продолжительность — 21 мес; пределы — от 7 до более чем 34 мес). Полный и частичный биохимический ответ наблюдали у 79% пациентов (средняя продолжительность — более 22 мес; пределы — от 6 до более чем 35 мес). У всех пациентов с ответной реакцией отмечали объективное улучшение общего состояния и нормализацию артериального давления. Химиотерапия может быть продолжена до развития у пациентов новых поражений или существенного (например, >25%) увеличения размера опухоли с известной локализацией. Поскольку применение химиотерапии может индуцировать массивное высвобождение катехоламинов, важно, чтобы пациент получал оптимальную адреноблокаду, как если бы проводилась подготовка к операции. Кроме того, первый цикл химиотерапии злокачественной феохромоцитомы должен быть завершен в госпитале и под тщательным медицинским наблюдением. Лечение при злокачественной феохромоцитоме может быть тщетным, поскольку возможности излечения ограничены. Несомненно, что новые ожидаемые протоколы лечения необходимы для поиска методов лечения новообразований.