Хорионэпителиома встречается относительно редко, составляя 2% всех злокачественных новообразований женских половых органов. Наблюдается у женщин в молодом детородном возрасте. Средний возраст больных хорионэпителиомой составляет 32.6 года. Хорионэпителиома развивается из элементов ворсистой оболочки плода — хориона. Отмечают непосредственную связь возникновения хорионэпителиомы с беременностью. Опухоль развивается либо после патологической беременности, осложненной пузырным заносом, либо после самопроизвольного или искусственного аборта (почти одинаково часто, в среднем 40%). После родов частота возникновения хорионэпителиомы составляет 20%. Наблюдаются случаи развития хоринэпителиомы по истечении длительного срока после беременности и у женщин в менопаузе.
Патологическая анатомия хорионэпителиомы
Первичный очаг опухоли чаще всего располагается в стенке матки, но может находиться и в трубе, яичнике, влагалище Опухоль имеет темно-багровую окраску, мягкую консистенцию и легко кровоточит. При гистологическом исследовании хорионэпителиома состоит из округлых или полигональных клеток со светлой цитоплазмой (клетки Лангганса) и синцитиальных элементов с крупными гиперхромными ядрами. Опухоль не имеет стромы и сосудов, метастазы возникают рано гематогенным путем.
Симптомы хорионэпителиомы
Основным симптомом при хорионэпителиоме матки является маточное кровотечение различной длительности и интенсивности. Чаще всего наблюдаются темные кровянистые выделения, периодически приобретающие характер обильных кровотечений. Повторные кровотечения приводят к анемии и похуданию больной. Если опухоль располагается в толще мышечной стенки и не прорастает в полость матки, то маточного кровотечения может не быть. Заболевание в этих случаях проявляется в ухудшении общего состояния: нарастании общей слабости, появлении озноба и повышении температуры. Другим симптомом, который наблюдается у больных с хорионэпителиомой матки, являются боли внизу живота, иногда схваткообразного характера. Боли могут быть первым сигналом угрожающего разрыва опухоли.
При гинекологическом исследовании больной, как правило, отмечается цианоз слизистой оболочки шейки матки. Пораженная хорионэпителиомой матка неравномерно увеличена, с выступающими мягковатыми узлами. Часто развитию хорионэпителиомы матки сопутствуют тонкостенные лютеиновые кисты яичников.
Наиболее часто метастазы хорионэпителиомы матки локализуются в легких, влагалищной стенке, параметрии. Метастазы хорионэпителиомы в легкие обычно множественные, двусторонние и часто обнаруживаются при рентгенологическом исследовании еще до клинического их проявления. По мере роста метастатических образований в легких появляются кашель с кровохарканьем и одышка. Метастазы хорионэпителиомы во влагалище имеют вид багрово-синюшных мягковатых узлов различной величины и располагаются преимущественно у входа во влагалище, вдоль передней влагалищной стенки и боковых стенок. Метастазы хорионэпителиомы в головной мозг вначале проявляются головными болями и синдромом повышения внутричерепного давления с развитием очаговых органических симптомов.
Диагностика хорионэпителиомы
Появление у женщины вскоре после аборта, родов и особенно после беременности, осложненной пузырным заносом, повторных кровотечений при одновременном увеличении размеров матки, подозрительно на развитие хорионэпителиомы. Один из ценных методов диагностики хорионэпителиомы — реакции, основанные на избыточном количестве хорионического гонадотропина в моче больных. При хорионэпителиоме реакция на хорионический гонадотропин бывает положительной как с цельной мочой, гак и в разведении. Существуют биологические методы определения хорионического гонадотропина (реакция Ашгейма — Цондека, Галли — Майнини, Фридмана) и метод иммунологического определения, позволяющий в короткий срок определить количество хорионического гонадотропина. Диагноз чаще всего устанавливается после гистологического исследования соскоба полости матки. Особенно трудна для распознавания хорионэпителиома, расположенная в толще мышечной стенки матки без поражения ее слизистой оболочки: в этих случаях наличие хорионэпителиомы можно заподозрить на основании анамнеза и положительной гормональной реакции Большую ценность в таких, случаях имеет метод тазовой ангиографии, позволяющий судить о величине опухоли матки и ее расположении.
Дифференциальная диагностика хорионэпителиомы
Хорионэпителиому следует дифференцировать от пузырного заноса, который часто предшествует ее развитию Основное значение при этом имеют данные гистологического исследования соскоба с учетом клинических проявлений хорион эпителиомы. Пузырный занос развивается из ворсин плаценты, имеет вид полипоидной кистозной массы. Микроскопически видны множественные раздутые ворсинки с отечной стромой, покрытые хориальным эпителием и синцитием. Чаще всего повторные кровотечения при хорионэпителиоме, развившейся вскоре после аборта, ошибочно расцениваются как проявление плацентарного полипа, что влечет за собой неправильные лечебные мероприятия (повторные выскабливания полости матки без гистологического исследования соскоба).
Помимо обязательного гистологического исследования соскоба полости матки при каждом диагностическом выскабливании, в особо, подозрительных случаях следует производить определение хорионического гонадотропина, содержание которого при плацентарном полипе в отличие от хорионэпителиомы не бывает повышенным.
Лечение хорионэпителиомы
Основным методом лечения хорионэпителиомы матки является химиотерапия. С применения лекарственных противоопухолевых препаратов следует начинать лечение всех больных хорионэпителиомой матки с метастазами, а также больных с поражением матки без клинически определяемых метастазов при планируемом сохранении матки.
Показания к экстирпации матки (иногда с сохранением яичников) следующие.
1. Большие размеры матки, соответствующие 12-недельной беременности или превышающие их.
2. Угрожающие жизни маточные кровотечения.
3. Угроза разрыва субсерозного узла опухоли матки и внутрибрюшинное кровотечение.
4. Осложнения со стороны сопутствующих кист яичников (перекрут ножки кисты, разрыв кисты, кровоизлияние в полость кисты).
5. Зрелый возраст больной (старше 45 лет) и наличие в семье детей.
Экстирпация матки с придатками сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий, в особенности при одновременном наличии метастазов в стенке влагалища или при расположении узлов опухоли в шейке матки. При ограниченной опухоли у молодой женщины допустимо сохранение во время операции одного или обоих яичников. Оперативному удалению подлежат изолированные метастатические узлы опухоли в стенке влагалища.
Химиотерапия при хорионэпителиоме матки с метастазами (в легкие, стенку влагалища) или при ограниченном поражении матки может осуществляться следующими противоопухолевыми препаратами.
Лечение метатрексатом проводят интенсивным методом по 20 мг внутривенно, внутримышечно или внутрь в течение 4—5 дней, курсовая доза 80—100 мг, повторные курсы через 7—10 дней, а также прерывистым методом по 30—40 мг внутримышечно один раз в 5 дней. Общая доза определяется полученным эффектом и появлением токсических реакций. 6-меркаптопурин применяют внутрь ежедневно в дозе 6 мг на 1 кг веса больной, т е 300—400 мг. в 2—3 приема, в течение 10 дней, на курс 3—4 г. После перерыва на 10 дней курс лечения может быть повторен: всего проводится 3—4 курса. Отечественный противоопухолевый антибиотик хризомаллин применяют внутривенно по 500—1000 мкг через день до дозы 10 000 мкг. Противоопухолевый антибиотик рубомицин назначают также внутривенно из расчета 1 мг/кг, от 50 до 70 мг ежедневно в течение 5 дней. Повторный цикл через 7—10 дней. Оливомицин вводят внутривенно по 10 мг через день до дозы 80—100 мг. Токсические реакции при каждом из перечисленных противоопухолевых препаратов и антибиотиков и методы борьбы с ними.
Контроль за проводимой химиотерапией у больных с сохраненной маткой осуществляется клиническими наблюдениями, повторным определением содержания хорионического гонадотропина и данными тазовой ангиографии.
С развитием химиотерапии лучевое лечение потеряло в основном свое значение В некоторых случаях метастазы хорионэпителиомы во влагалище или параметрий подвергаются лучевой терапии в виде дистанционного облучения, контактного облучения радиоактивными препаратами, внутритканевого введения радиоактивного золота или облучения на близкофокусном рентгенотерапевтическом аппарате. Примерная очаговая доза составляет 6000—7000 рад. Выбор источника излучения определяется размером и формой метастатической опухоли
Прогноз при хорионэпителиоме
зависит от распространенности опухолевого процесса до начала лечения. Положительный результат лечения, начатого при отсутствии клинически определяемых метастазов, приближается к 100%. Пятилетнее выживание больных с метастазами составляет 50%. В течение первого года после лечения больные, в особенности при сохраненной матке, нуждаются в ежемесячном наблюдении с определением содержания хорионического гонадотропина в моче. В дальнейшем медицинский осмотр следует проводить один раз в квартал. Общий срок наблюдения такой же, как и у других больных со злокачественными опухолями.
Сохранять беременность разрешается женщинам с признаками клинического выздоровления, желательно по истечении года после химиотерапии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.