медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Холангиокарцинома

Холангиокарцинома встречается редко, на ее долю приходится меньше 2% всех злокачественных новообразований.

Определение стадии холангиокарциномы

Выделяют четыре стадии аденокарциномы жёлчных протоков, в зависимости от величины опухоли. Стадия определяет исход заболевания. Некоторые типы аденокарциномы (папиллярная аденокарцинома, светлоклеточная карцинома и карцинома in situ) не разделяют по стадиям. Плоскоклеточный рак классифицируют на стадии, ориентируясь на наименее дифференцированные зоны. Общепринятой клинической классификации стадий холангиокарциномы ворот печени не существует. Любая такая классификация должна учитывать поражение жёлчных протоков и сосудов.

Симптомы холангиокарциномы

У 90-98% пациентов болезнь проявляется обструктивной желтухой. Желтуха при холангиокарциномы развивается рано при поражении общего жёлчного протока, общего печёночного протока и ампулы фатерова соска, но может отсутствовать в случае внутрипечёночной холангиокарциномы, а также при опухолях, которые поражают только правый или левый печёночный проток. Болезнь может быть распространённой ещё до появления желтухи. В момент установления диагноза метастазы в лимфатические узлы есть у 50% пациентов, а у 20% больных при первых симптомах болезни метастазами уже поражена брюшина. При папиллярных опухолях желтуха может иметь рецидивирующий характер.

Зуд иногда предшествует появлению желтухи. Неспецифические симптомы включают потерю веса и боль в животе. Из 94 пациентов с раком жёлчных протоков, наблюдавшихся в госпитале Хаммерсмит, у 40% до установления диагноза были эпизоды плохо определяемой боли, а у 37% – холелитиаз [50]. Холангит редко возникает в начале заболевания, за исключением случаев выполнения эндоскопических или чрескожных вмешательств на жёлчных протоках.

В некоторых случаях диагноз холангиокарциномы устанавливают случайно по изменениям функциональных печёночных проб или по УЗИ органов брюшной полости, проводимым по другим показаниям.

Методы диагностики холангиокарциномы

Функциональные пробы печени позволяют определить выраженность обструктивной желтухи. Увеличение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови даже при отсутствии желтухи служит ранним признаком поражения.

Ценность опухолевых маркёров невелика. Клетки рака жёлчных протоков экспрессируют раковый эмбриональный антиген, поэтому при заболевании его концентрация в сыворотке крови может значительно возрастать. Содержание раковых антигенов CA19-9 и CA50 также часто повышено, однако этот признак неспецифичен. CA19-9 можно использовать для обнаружения холангиокарциномы у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, готовящихся к трансплантации печени. Недавно у пациентов с холангиокарциномой в слизи был обнаружен антиген Muc5AC в высокой концентрации. Чувствительность этого маркёра составила 62,6%. Повышение сывороточной концентрации Muc5AC также ассоциировано с большим объёмом опухоли и плохим прогнозом. Другие сывороточные опухолевые маркёры, используемые в диагностике холангиокарциномы, – билиарный фибронектин и интерлейкин-6.

Гематологические исследования должны включать оценку состояния свёртывающей системы крови. У многих пациентов выявляют хроническую анемию. Лейкоцитоз при обструктивной желтухе – неблагоприятный прогностический фактор.

Состояние питания существенно влияет на хирургический риск. Как общий показатель состояния питания можно рассматривать низкую концентрацию гемоглобина, однако наиболее значимыми параметрами считают низкую концентрацию сывороточного альбумина и потерю массы тела.

Специфических для холангиокарциномы опухолевых маркёров не существует, однако при подозрении на это злокачественное заболевание целесообразно всё же исследовать их комплекс в сыворотке крови.

В качестве первого диагностического этапа при холангиокарциномы целесообразно выполнение скринингового УЗИ, а затем МРТ и МРХПГ. Если проведение МРТ или МРХПГ невозможно, показана спиральная КТ с внутривенным контрастированием.

Инвазивная холангиография целесообразна, если необходимо получение дополнительной информации, проведение лечебной декомпрессии протоков при наличии холангита или выполнение стентирования, а также при нерезектабельных опухолях.

Роль наиболее современных методов визуализации, например эндоскопического УЗИ и ПЭТ, пока ещё не определена.

Лечение холангиокарциномы

Перед любым вмешательством при холангиокарциноме необходимо оценить общее физическое состояние пациента. Болезненный внешний вид и серьёзные сердечно-сосудистые заболевания – наиболее распространённые факторы, которые могут отложить хирургическое вмешательство. Пациентам с циррозом стадии B или С по Чайлду хирургическое лечение, затрагивающее печень, не проводят. Неполноценное питание, сепсис и тяжёлый холестаз также могут быть предвестниками плохого исхода оперативного вмешательства, поэтому эти состояния следует по возможности скорректировать до проведения операции при холангиокарциономе.

Оценка резектабельности

До проведения операции следует установить стадию заболевания. После исключения отдалённых метастазов (например, в лёгкие) определять возможность удаления опухоли будут распространённость поражения протоков и инвазия сосудов.

Критерии вероятной нерезектабельности опухоли:

  • двустороннее поражение жёлчных внутрипечёночных протоков второго порядка или мультифокальная опухоль по данным холангиографии;
  • прорастание основного ствола воротной вены;
  • поражение крупных сосудов или протоков обеих долей печени;
  • атрофия печени или инфекция, несовместимая с жизнеспособностью остающейся после резекции культи;
  • метастазы в лимфоузлы стадии N2 (поражение перипанкреатических, перидуоденальных, чревных, верхних мезентериальных или задних панкреатодуоденальных лимфатических узлов).

Установление инвазии в лимфатические узлы или поражение брюшины на дооперационном этапе возможно при лапароскопии.

Резекция холангиокарциномы ворот печени – потенциально радикальное хирургическое вмешательство

Общемировой опыт резекций остаётся сравнительно небольшим. Показатели резектабельности по данным специализированных отделений широко варьируют. В большинстве западных исследований показатель резектабельности составляет 15-33%. Применение более агрессивной тактики привело к увеличению показателя до 35-66%. Резектабельность холангиокарцином ворот печени в японских работах составила 52-92%, что выше, чем в западных публикациях. Не совсем ясны причины таких различий, хотя отчасти их объясняет больший объём вмешательства, включая резекцию воротной вены, радикальную лимфаденэктомию и объёмную резекцию печени.

Важность отсутствия опухолевых клеток в краях резекции для долгосрочной выживаемости показана в целом ряде исследований, поэтому готовность хирургов к формированию «чистых» краёв резекции увеличилась. В обзорной статье R.S. Chamberlain и L.H. Blumgart было обнаружено, что такой подход привел к существенному повышению выживаемости – 3-летняя выживаемость составила 40-60%. Показатель интраоперационной смертности при таких операциях оказался равен в среднем 6% (0-14%).

Некоторые онкологи считают, что при операциях по поводу холангиокарциномы ворот печени хвостатую долю (I сегмент) следует удалять, особенно если опухоль прорастает левый проток, поскольку существует риск оставления участка новообразования. В гистологическом исследовании 45 случаев холангиокарциномы ворот печени поражение хвостатой доли было обнаружено в 44 случаях (98%). Трёхлетняя выживаемость пациентов, перенёсших радикальную операцию, составила 55,1%, а 5-летняя – 40,5%.

Для выживаемости имеет значение удаление лимфоузлов и сосудов вдоль печёночно-двенадцатиперстной связки, однако важность более радикальной лимфодиссекции, включающей чревные лимфатические узлы, не определена. Некоторые авторы рекомендуют объёмное иссечение и реконструкцию сосудов ворот печени, однако чётких данных о том, что расширенная резекция и восстановление сосудов обеспечат какие-либо преимущества в выживаемости, не получено. При этом в случае поражения опухолью небольшого сегмента воротной вены его резекцию с анастомозом «конец в конец» можно считать совершенно оправданным мероприятием.

Объём операции при опухолях типов I и II по классификации Бисмута, не прорастающих крупные сосуды, включает резекцию единым блоком супрадуоденального отдела холедоха, жёлчного пузыря, пузырного протока и внепечёночных жёлчных протоков с регионарной лимфаденэктомией и формированием гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру тонкой кишке. Край резекции должен проходить на расстоянии не меньше 5 мм от опухоли.

При опухоли типа III показана расширенная резекция печени.

При опухоли типа IV может потребоваться выполнение расширенной правосторонней или левосторонней гемигепатэктомии в дополнение к регионарной лимфаденэктомии.

Резекция I сегмента (хвостатой доли) рекомендована при опухолях типа II, III или IV, поскольку они часто распространяются на проток этой доли.

При дистальной холангиокарциноме показано выполнение панкреатодуоденэктомии.

При внутрипротоковой холангиокарциноме показана резекция поражённой части печени.

Резекция при дистальных внепечёночных опухолях

Панкреатодуоденэктомия – операция выбора при резектабельной холангиокарциноме дистальной части жёлчного протока. Как правило, выполняют пилоросохраняющую операцию Уиппла.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"