Основным и наиболее действенным в борьбе против рака прямой кишки есть хирургический лечение. Операбельность за последнее десятилетие возросла с 30 до 80%. Выбор вида операции определяется локализацией опухоли, формой ее роста, стадией, со­стоянием и возрастом больного. Наиболее распространенной явля­ется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с противоестественным задним проходом (операция Кеню — Майлса), применяемая более чем у 50% больных.

Брюшно-промежностная операция Кеню — Майлса считается показанной при локализации новообразования в нижнеампулярном отделе — на расстоянии 2,5—7,5 см от ануса. После моби­лизации опухоли со стороны брюшной полости прямую кишку пере­секают на уровне дистальной части сигмовидной. Проксимальный конец выводят на переднюю брюшную стенку через дополнительный разрез и оформляют в виде одноствольного ануса. Прямую кишку с опухолью погружают в малый таз, тазовую брюшину восстанав­ливают. Второй этап может быть выполнен в положении для кам­несечения или на животе с опущенным головным концом операци­онного стола и приведенными ногами. После ушивания ануса ши­роко иссекают параректальную клетчатку и пересекают леваторы. Промежностная рана может быть тампонирована, если операция со­провождалась значительным кровотечением или ушита с оставлением Дренажной трубки для активного отсасывания раневого отделя­емого.

При локализации опухоли в анальном канале, где опухоли по гистологическому строению чаще являются плоскоклеточным раком, осуществляются два вида лечения: хирургическое вмешательство и лучевая терапия.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки лучше после брюшно-промежностной экстирпации. Для рака анального ка­нала характерно довольно частое поражение паховых лимфатических узлов, которое встречается у каждого шестого больного. В связи с этим многими хирургами ставится вопрос об их удалении (опера­ция Дюкена). Однако одновременно с этой операцией производить операцию Дюкена нельзя, так как это будет слишком тяжело для больного. При наличии показаний к ней можно прибегнуть только после стойкого улучшения общего состояния больного.

Показателями эффективности хирургического лечения рака пря­мой кишки являются не только непосредственный исход и продол­жительность жизни больного после операции, но и функциональные результаты. Именно поэтому все больший интерес и внимание хирур­гов привлекают операции сберегательного типа для хирургического лечения рака прямой кишки, имеющие целью сохранение или восстановление функции концевого отдела кишечни­ка. Этому способствует и внедрение сшивающих аппаратов. К таким операциям относятся внутрибрюшная резекция, брюшно-анальная резекция прямой с низведением сигмовидной киш­ки и брюшно-сакральные операции, хотя последние широкого рас­пространения не получили.

Внутрибрюшная, или передняя, резекция считается показанной для хирургического лечения рака прямой кишки при локализации опухоли на расстоянии не менее 12 см от ануса. Операция может быть выполнена без пересечения верхней прямоки­шечной и нижней мезентериальной артерий, когда опухоль распола­гается на расстоянии 15—18 см от ануса, не вышла за пределы стенки кишки и нет регионарных метастазов. Второй вариант этой операции выполняют, когда опухоль имеет значительные размеры и находится на расстоянии более 12 см от ануса. Во время мобилиза­ции кишки пересекают верхнюю прямокишечную и нижнюю мезен­териальную артерии. Удаляют как можно большее количество клет­чатки с лимфатическими узлами. Анастомоз накладывают по типу конец в конец. Применение аппарата сшивающих аппаратов расширило показания к этой операции.

Разгрузочную цекостому накладывают по показаниям — при не­уверенности в надежности анастомоза и у ослабленных больных. Однако не всегда при локализациях опухоли на расстоянии 12—13 см от ануса целесообразно стремиться выполнить именно эту операцию. У тучных больных, а также в пожилом возрасте, при узком тазе и опухоли большого размера лучше отказаться от передней резекции и ограничиться операцией по Гартману с наложением одностволь­ного ануса.

При локализации новообразования в верхнеампулярном отделе на расстоянии 8—12 см от ануса для хирургического лечения рака прямой кишки может быть выполнена брюшно-анальная резекция. В отечественной литературе она извест­на как операция Беккока — Нисневича. Суть операции состоит в том, что в брюшной полости мобилизуют прямую и сигмовидную кишки, перевязывают верхнюю прямокишечную артерию. Мобилизованную часть кишки опускают в малый таз, вокруг фиксируют брюшину. Второй этап операции осуществляется снизу: через расширенный анальный канал пересекают прямую кишку на уровне 3—4 см от ану­са; после этого извлекают препарат, сигмовидную кишку помещают на место удаленной прямой кишки и несколькими швами соединяют с оставшейся слизистой оболочкой прямой кишки. Выполнение брюшно-анальной резекции затруднено у мужчин с узким тазом и у женщин с выраженным ожирением. В таких случаях целесообразно выполнить операцию Гартмана или брюшно-промежностную экстирпацию в зависимости от обстоятельств. Возраст больных не всегда является противопоказанием к выполнению брюшно-анальной резек­ции. Эта операция считается обоснованной и при опухолях средне­ампулярного отдела (на расстоянии 7—7,5 см от ануса) в I и II ста­диях заболевания. В случае, если резекция почему-либо невыполни­ма, производится брюшно-промежностная экстирпация с наложением противоестественного ануса.

Промежностная и промежностно-крестцовая ампутация при хирургическом лечениии рака прямой кишки среднеампулярного отдела не обеспечивает радикализма и не должна применяться.

При переходе опухоли на соседние с прямой кишкой органы — стенку влагалища, матку, мочевой пузырь, а также при отсутствии отдаленных метастазов все чаще выполняются расширенные опера­ции. В случаях, когда имеются единичные метастазы в крае печени, а технически удаление первичной опухоли несложно, целесообраз­но производить краевую резекцию печени. У некоторых больных уда­ется получить вполне удовлетворительные отдаленные результаты.

Все большее распространение получают синхронные операции при хирургическом лечении рака прямой кишки, при которых работают две бригады хирургов — со стороны живота и промежности одновременно. Выполнение их оправдано при наличии достаточного количества квалифицированных хирургов. При этом сокращается продолжительность операции и улучшаются непосред­ственные результаты хирургического лечения рака прямой кишки.

Послеоперационная летальность составляет 3—10% и более. Основными причи­нами смертельных исходов по-прежнему являются кровотечения, гнойно-воспалительные заболевания, пневмония и сердечно-легочные осложнения. Довольно частыми стали тромбоэмболии.

В комплексе мероприятий, направленных на снижение послеопе­рационной летальности при хирургическом лечении рака прямой кишки, большое значение имеет предоперационная подготовка. Она должна включать подготовку сердечно-легочной системы, коррекцию водно-солевого и других видов обмена. К числу важных мероприятий в предоперационной подготовке следует отне­сти санацию кишечника путем дачи слабительных с момента по­ступления больного в клинику (200 мл 5% раствора сульфата маг­ния в течение суток), а за 4—5 дней назначать сульфаниламидные препараты. Лечебные клизмы с антисептическими растворами сле­дует делать в течение всего времени до операции.

В послеоперационном периоде после брюшно-промежностных экс­тирпаций и операции по Гартману возможно раннее вскрытие про­света противоестественного ануса и необходима борьба с парезом кишечника. Это способствует лучшей вентиляции легких и предот­вращает сердечно-сосудистые расстройства. После сберегательных операций с 3—4-х суток назначается вазелиновое масло по 10 г 2 ра­за в день. При всех видах оперативных вмешательств на прямой кишке целесообразно назначение антикоагулянтов на 2—3-й день после операции для профилактики тромбоэмболий.

Одним из показателей эффективности хирургического лечения ра­ка прямой кишки является продолжительность жизни больных по­сле операции. После сфинктерсохраняющих операций 5-летняя выживаемость достигает 64—67%, а после брюшно-промежностных экстирпаций — 50—57% к числу оперированных.

Больные после радикальных операций на прямой кишке подлежат диспансерному наблюдению в онкологических кабинетах по месту жительства и лечебных учреждениях, где больной оперировался. Осмотры проводятся один раз в 6 месяцев. В случае выявления местного рецидива может быть предпринята попытка лучевой те­рапии.

К паллиативным операциям, которые производятся, когда удаление первичной опухоли невозможно, относится наложе­ние противоестественного ануса. Отведение кала от опухоли позво­ляет предотвратить развитие гнойно-воспалительных осложнений и позволяет в дальнейшем более эффективно осуществлять симпто­матическое лечение или лучевую терапию. Симптоматическое лечение должно быть направлено на снятие тягостных симптомов: лечебные клизмы с антисептическими растворами, назначение свечей для уменьшения тенезмов, а при появлении болей — наркотические средства.

При наличии обнаруженных до или во время хирургического лечения рака прямой кишки метастазов в печень и другие органы брюшной полости следует стремиться уда­лить первичную опухоль. Тип операции выбирается по общим пока­заниям, но по объему она должна быть минимальной. Удаление первичной опухоли существенно не продлевает жизнь больного, но облегчает тягостные симптомы (тенезмы, кровоточивость) и делает более перспективной химиотерапию или лучевое лечение.

[relatedposts]
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector