медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Химиотерапия при метастазах

Химиотерапия при метастазах в качестве вспомогательного метода лечения привлекает внимание возможностью воздействия на опухоль высокими дозами цитотоксичных препаратов.

Регионарная химиотерапия при метастазах

При использовании этого метода отмечена высокая локальная эффективность. Ретроспективные исследования показали обнадёживающие результаты в плане влияния на продолжительность жизни. В одном из исследований сравнивали продолжительность жизни 78 пациентов, которым проводили инфузии препаратов через печёночную артерию, 30 пациентов, которым препараты вводили через воротную вену, и 66 больных, которым была проведена лишь резекция печени. В группе пациентов, получавших цитостатики путём регионарной инфузии, отмечено значительное увеличение длительности ремиссии и продолжительности жизни в целом.

Подсчитано, что после резекции печени при её поражении метастазами рака толстой кишки рецидив наступает у 60-70% пациентов. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения распространённых форм заболевания не превышает 35% при наличии одного или двух метастазов на момент резекции и снижается до 14%, когда их количество равно трём и более. Однако, как сказано выше, наличие трёх метастазов и более не есть противопоказанием к операции.

Эффективная послеоперационная терапия после резекции способна уменьшить частоту рецидивов и увеличить продолжительность жизни пациентов. Оптимальный режим химиотерапии при метастазах после резекции печени всё ещё не определён.

Возрос интерес к регионарной химиотерапии. В исследовании Мемориального онкологического центра Слоана-Кеттеринга, посвящённом эффективности химиотерапии при метастазах после резекции печени, сравнивали стандартную системную химиотерапию комбинацией фторурацила с фолиновой кислотой (лейковорином кальция) с эффектом от аналогичной системной химиотерапии, чередующейся с регионарным введением Ф-дУМФ. Продолжительность жизни была выше при регионарной химиотерапии. Так при её применении 2-летняя выживаемость зафиксирована у 86% пациентов, а при использовании только системной химиотерапии – лишь у 72% пациентов. Пятилетняя выживаемость при регионарной химиотерапии метастазов составила 61%, при системной химиотерапии – 49%. Регионарная химиотерапия также более эффективна в плане контроля прогрессирования заболевания. При её применении у 57% пациентов рецидива заболевания не обнаруживали в течение 2 лет, а при использовании одной системной химиотерапии его избежали лишь 42% больных. В среднем, рецидивы отсутствовали на протяжении 37,4 мес при регионарной химиотерапии и в течение 17,2 мес при применении только системной химиотерапии. Наибольшая польза от регионарной химиотерапии при метастазах связана с замедлением прогрессирования заболевания. Двухлетняя актуарная выживаемость при регионарной химиотерапии составила 90%, при системной химиотерапии – лишь 60%. Средняя продолжительность жизни без рецидива заболевания при применении регионарной химиотерапии оказалась равна 42,7 мес, а медиана безрецидивной выживаемости при системной химиотерапии на момент публикации не была достигнута. Прогрессирование опухоли зафиксировано у 23% пациентов, получавших регионарную химиотерапию, и у 68% больных, получавших системное лечение.

Применение регионарной химиотерапии при метастазах ограничивается тем, что она, уменьшая частоту рецидивов заболевания в печени, не приводит к уменьшению частоты метастатического поражения других органов. Например, метастазы в лёгких в течение 2 лет появились у 20,3% пациентов, получавших регионарную химиотерапию при метастазах, и у 20,7% больных, получавших системное лечение. Сходная частота рецидивов отмечена и в других органах. Таким образом, эффективность регионарной химиотерапии в торможении прогрессирования рецидивов метастазов в печени, в увеличении 2- и 5-летней выживаемости ограничивается отсутствием влияния на частоту метастатического поражения других органов. Хотя регионарная химиотерапия эффективно тормозит местное прогрессирование опухоли, необходимы дальнейшие исследования, направленные на разработку схем системной терапии, которая оказывала бы длительное действие и сочеталась с периодическим использованием регионарной химиотерапии.

Логично, что следующим шагом в послеоперационной химиотерапии при метастазах должно стать комбинирование регионарной химиотерапии с новой, более эффективной, системной схемой. В настоящее время Северная центральная группа по лечению рака (NCCTG – North Central Cancer Treatment Group) при содействии Национальной программы по хирургическому и адъювантному лечению рака молочной железы и толстой кишки проводит II фазу клинического исследования эффективности регионарной химиотерапии Ф-дУМФ, чередуемой с системной химиотерапией оксалиплатином и капецитабином (комбинация, сходная по противоопухолевому действию с сочетанием оксалиплатина, фторурацила и фолиновой кислоты), у пациентов, перенёсших резекцию печени при метастазах (при отсутствии поражения других органов). Данный способ лечения призван, прежде всего, уменьшить частоту рецидивов после резекции.

Циторедуктивная химиотерапия при метастазах

Разработка неоадъювантной химиотерапии связана с двумя ключевыми моментами. Первый и наиболее важный момент – недавнее появление новых эффективных препаратов, применяемых для лечения рака толстой кишки. Из них при метастазах в печени особенно значим оксалиплатин. При его использовании в комбинации с фторурацилом, кальция фолинатом значительно увеличиваются эффективность и степень противоопухолевой активности указанных препаратов. Неоадъювантная химиотерапия при метастазах способствует уменьшению размеров метастазов и позволяет произвести резекцию печени многим пациентам, у которых первоначально метастазы считали неоперабельными. Кроме того, инновационные методики послеоперационной химиотерапии уменьшают риск рецидива заболевания.

Благодаря совершенствованию методик циторедуктивной химиотерапии при метастазах появилась возможность оперировать большее число пациентов при различных клинических ситуациях. Многие варианты метастатического поражения печени, ранее не подлежавшие хирургическому лечению, в настоящее время считают операбельными. Всё шире применяют повторные резекции печени при рецидивах метастазов, что позволяет увеличить продолжительность жизни, а иногда и полностью излечить пациентов.

Новый подход способствует значительному продлению жизни и даёт шанс на выздоровление группе пациентов, прогноз у которых ранее был неблагоприятным.

Только циторедуктивная химиотерапия позволяет продлить жизнь пациентам с метастазами, у которых в момент диагностики опухоль считали неоперабельной. Ключевым для начала неоадъювантной химиотерапии было исследование H. Bismuth, выполненное в 1996 г. Авторы сообщили о преимуществах неоадъювантной химиотерапии при метастазах, после которой становилось возможным удалить считавшиеся ранее нерезектабельными метастазы колоректального рака. Пятилетнюю выживаемость проследили до 2002 г.. Исследование включало группу из 872 пациентов, первоначально признанных неоперабельными. Больные получали неоадъювантную терапию комбинацией оксалиплатина в дозе 25 мг/(м2/сут), хрономодулированного фторурацила в дозе 700-2000 мг/(м2/сут) и фолиновой кислоты в дозе 300 мг/(м2/сут) в течение 4-5 дней в виде 3-недельного цикла. Из 872 пациентов у 171 (19,6%) опухоль стала операбельной сразу после указанного курса лечения. Оставшиеся пациенты продолжали приём оксалиплатина; 95 из них (13,6%) также стали операбельными. Таким образом, общая операбельность метастатического поражения печени после курса неоадъювантной химиотерапии при метастазах повысилась с 20 до 30%. Ко времени публикации исследования 87 пациентов, получивших курс неоадъювантной химиотерапии при метастазах с последующей резекцией печени, наблюдались 5 лет; 34 из них (39%) всё ещё были живы, у 19 больных (22%) симптомы рецидива заболевания отсутствовали. Отмечено, что выраженность ответа на лечение и средняя длительность жизни были сходны с таковыми у изначально операбельных пациентов, которым сразу выполнили резекцию печени.

Результаты такой схемы химиотерапии при метастазах впечатляют. Кроме того, следует отметить, что они получены при применении средних доз оксалиплатина (максимальная суточная доза – 25 мг/м2, курсовая – 125 мг/м2 на 3-недельный цикл) и средних доз хрономодулированного фторурацила с фолиновой кислотой. В ряде дальнейших исследований изучали возможность улучшить операбельность использованием альтернативных схем терапии. В недавнем исследовании Северная центральная группа по лечению рака изучала эффективность неоадъювантной химиотерапии неоперабельных метастазов рака толстой кишки в печень без поражения других органов у 44 пациентов. Больные, включённые в исследование, получали схему FOLFOX-4 – оксалиплатин в стандартной дозе (85 мг/м2) и высокие дозы фторурацила с фолиновой кислотой (последнюю комбинацию пациенты получали до достижения максимально возможного эффекта от терапии). В последующем, если это было возможно, выполняли резекцию печени. Промежуточные результаты исследования представлены на конференции ASCO. Продемонстрировано, что из 28 пациентов у 9 опухоль значительно уменьшилась в размерах, при этом у 8 больных стало возможным выполнить радикальную резекцию печени. Операбельность у изначально неоперабельных пациентов при этом достигла 29%, что значительно превосходит результат 13,6%, полученный в исследовании H. Bismuth (хотя последний анализ включал и случаи метастазов в лёгкие).

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"