медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Химиолучевая терапия

химиолучевая терапияРациональность химиолучевой терапии (совместного применения химиотерапии и лучевой терапии, ХЛТ) заключается в том, что усиленное уничтожение клеток опухоли может привести к улучшению исходов.

Химиотерапия может приводить к снижению способности опухолевых клеток к восстановлению повреждений ДНК, индуцированных облучением. Многие из часто используемых химиотерапевтических препаратов с выраженной активностью в отношении рака пищевода и желудка являются радиосенситизаторами (фторурацил, цисплатин, митомицин, таксан). Есть достоверные данные, что частота ПОп существенно выше при химиолучевой терапии, чем при лучевой и химиотерапии, назначаемых по отдельности. Существенно привлекает достижение усиления местной терапии в сочетании с системными преимуществами, как кажется при отдельном применении предоперационной химиотерапии. Когда дополняет хирургическое лечение, не ясно, что ПОп является непременно только полезной конечной точкой. Предоперационная химиолучевая терапия дополняется преимуществом, обеспечивая напрямую данные для проведения процесса развития и оптимизации режима комбинации химиотерапии и лучевой терапии для применения как окончательного лечения.

Лучевая и химиотерапия опираются на допустимый баланс между увеличением частоты ответа опухоли, с одной стороны, и поражением неизмененной ткани в сочетании с переносимостью больным – с другой. Пока многие из побочных эффектов химиотерапии проявляются сравнительно рано (например, облысение, рвота и миелосупрессия), побочные эффекты лучевой терапии могут проявляться позже – от 6 мес до года после лечения. Если радикальное хирургическое лечение дополняют комбинированной терапией, потенциально высокий уровень осложнений становится существенным.

Эффективность химиолучевой терапии

Нерандомизированные исследования химиолучевой терапии описывают в литературе со второй половины 1980-х гг. Обзор статей Геха и соавт.  суммирует 46 исследований, включающих 20 больных и более. В общем объединенные данные этих исследований показывают, что из 2704 пациентов 79% были оперированы с частотой ПОп 24% из числа получивших лечение и 32% из тех, кому проводили резекцию. По данным гистологии, у 68% из этих больных была плоскоклеточная карцинома, а у 32% – аденокарцинома.

С накоплением опыта применения этого способа лечения будут сделаны определенные выводы. Попытки увеличения дозы облучения могут привести к неприемлемой частоте осложнений, особенно при использовании высокой дозы на одну процедуру. Публикуемая частота смертельных исходов, связанных с ХЛТ, в нерандомизированных исследованиях составляет 0-15% (в среднем 3%). Послеоперационная летальность находится в пределах 0-29% (в среднем 9%). Респираторный дистресс-синдром взрослых, несостоятельность и разрушение анастомоза, пневмония и сепсис были наиболее частыми причинами смерти после резекции пищевода. Связанные с лечением смертельные исходы составляют 3-25% (в среднем 9%) всех больных, получивших лечение. Кажется ясным, что риск связанной с химиотерапией токсичностью, особенно миелосупрессии, возрастает с количеством используемых препаратов и интенсивностью режима химиолучевой терапии. Сообщают об увеличенном риске трахеобронхиального свища . Однако в большинстве из публикуемых исследований не применяли сложных методик лучевой терапии, что позволяет большую точность и сохранять ключевую часть неизмененных тканей.

Степени ответа на ХЛТ описаны Мандардом и соавт.. Пять степеней ответа (от отсутствия идентифицируемой опухоли до полного отсутствия регрессии) позволяют обеспечить более объективный подход к проблеме. В этой статье существенным предиктором безрецидивной выживаемости после мультивариантного анализа была степень регрессии опухоли. Существуют данные о том, что ПОп представляет преимущество выживаемости по сравнению с больными, не достигающими ПОп.

В трех исследованиях химиотерапия была назначена последовательно с лучевой терапией и в четырех – одновременно. В двух исследованиях применяли последовательное лечение при плоскоклеточной карциноме, назначенное в сравнительно низких дозах лучевой терапии, показано отсутствие убедительных данных улучшения выживаемости при комбинированной терапии. В крупном исследовании Европейской организации по исследованию и лечению рака (European Organisation for Research and Treatment of Cancer – EORTC) , включавшем 282 больных, назначали химиотерапию цисплатином в тесной последовательности с лучевой терапией. Лучевую терапию назначали прерывистым курсом и в сравнительно высокой дозе на процедуру (2 курса с дозой облучения 18,5 Гр на 5 ежедневных назначений с перерывом на 2 нед). У больных, получающих химиолучевую терапию, была более вероятная излечивающая резекция. Безрецидивная выживаемость была существенно больше (3-летняя ХЛТ+Х 40% в сравнении с Х 28%). Не было различий в общей выживаемости по большей части из-за существенно более высокой послеоперационной летальности в группе ХЛТ (12% в сравнении с 4%). Апиноп и соавт.  сообщили об исследовании синхронной химиолучевой терапии у 69 больных с гистологически подтвержденной плоскоклеточной карциномой без улучшения выживаемости.

Существует три крупных исследования предоперационной одновременной химиолучевой терапии.

Исследование Уолша  повлияло на изменение практики, особенно в США. 113 больным с аденокарциномой цисплатин и фторурацил назначали с лучевой терапией (40 Гр) в течение 3 нед. Отмечено преимущество по общей выживаемости за счет группы ХЛТ (в среднем 16 мес в сравнении с 11 мес; 3-летняя выживаемость 32% в сравнении с 6%). Частота осложнений в этом исследовании была ничтожной. Это может объяснить методика лучевой терапии и фракционирование. Однако возникает вопрос: почему особенно плохой была выживаемость в группе только хирургического лечения. Основные стандарты определения стадии, возможно, могут приводить к нарушению равновесия в истинной стадии в группе лечения. Исследование университета Мичиган  рандомизировало 100 больных с плоскоклеточной карциномой и аденокарциномой. Хирургическое лечение заключалось в трансхиатальной резекции. Больные в группе химиолучевой терапии получали 45 Гр на 30 процедур с цисплатином, фторурацилом и винбластином. При первом анализе не было отмечено существенной разницы между группами, но к 3-му году появились статистически значимые преимущества комбинированной терапии, с общей выживаемостью 32% в сравнении с 15%. Окончательный анализ показал отсутствие преимуществ выживаемости и продемонстрировал опасность ранней публикации исследования, имеющего, по существу, мало доказательности.

Результаты исследования Австралийскоазиатской группы исследований ЖКТ (AGITG – Australasian Gastro-lntestinal Trials Group)  критикуют за низкую дозу лучевой терапии и только один цикл химиотерапии цисплатином и фторурацилом. Несмотря на то, что исследование в целом имело негативный результат, существует некоторая информация о направлении подходов в будущем. Отмечено существенное различие по выживаемости у больных с плоскоклеточной карциномой при гистологическом исследовании (36% в целом) с дополнительной химиолучевой терапией и намного более высокой частотой патологически полного ответа. Необходимо не только провести исследование, но и проявить внимание к качеству всех компонентов лечения и установления стадии, чтобы быть уверенными в том, что не повторяются результаты прошлых исследований. Одно такое исследование, к сожалению, прекращено в США (NCCTG-C9781). Результаты межгруппового исследования INT-0116 (SWOG 9008)  были представлены на встрече Американского общества клинических онкологов в 2000 г. Пока это было исследование преимущественно послеоперационной химиолучевой терапии при раке желудка, оно включало опухоли пищеводно-желудочного перехода. Чувствовалось, что позитивные результаты исследования SWOG 9008 будут устраняться дополнительной рандомизацией в исследовании с контрольной группой хирургического лечения. Дополнительное привлечение было уже плохим из-за предоперационной химиолучевой терапии, ставшей общепринятым стандартом помощи в США. Все еще остаются серьезные вопросы, на которые не получены ответы, но группу только хирургического лечения вряд ли будут рассматривать в качестве применимой в Великобритании после результатов исследования химиотерапии OEO2. Существует правильное четкое разделение в будущих исследованиях на аденокарциному и плоскоклеточную карциному. Поскольку отмечена тенденция к лечению плоскоклеточного рака с помощью первичной химиолучевой терапии, роль предоперационной ХЛТ может быть пересмотрена – как средство улучшения исхода для больных с аденокарциномой, который может быть предсказан для все еще имеющихся отрицательных прогностических признаков (например, прогнозируемый положительный циркулярный край) как философии лечения рака прямой кишки. Для этой отобранной группы повышенная токсичность может быть обоснованной.

В настоящее время предоперационную химиолучевую терапию следует рассматривать только в контексте клинических исследований.

Одна из проблем – плохое качество достоверности старых исследований, так как анализ подгрупп имеет ограниченную ценность. При некоторых других заболеваниях отдельные подходы к лечению и исследованию все еще широко применяются. В будущем необходимо движение в сторону отбора больных по специфическим путям развития лечения, основанного на молекулярной патологии и информации о стадии.

Современный подход в Великобритании заключается в более четком проведении предоперационной химиотерапии, чем ХЛТ, особенно при аденокарциноме. Любые дополнительные преимущества от дополнительной лучевой терапии для химиотерапии нивелируются вследствие увеличения частоты осложнений и послеоперационной летальности. В США сохраняется повышенный интерес к оптимизации режимов химиолучевой терапии различными комбинациями препаратов, особенно путем снижения частоты осложнений и летальности с помощью применения новых технологий. В отношении плоскоклеточной карциномы акцент делают на развитии путей применения химиолучевой терапии в качестве окончательного лечения.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"