Целесообразность использования химиоэмболизации печени в лечении рака обусловлена тем, что опухоль, в отличие от паренхимы печени, получает кровоснабжение исключительно из питающей её артерии.
После химиоэмболизации артерии опухоль подвергается ишемическому некрозу. С этой целью используют гелевую пену, микросферы из крахмала и металлические спирали. Лучших результатов химиоэмболизации печени позволяет добиться применение йодированного масла. Липиодол хорошо контрастируется при проведении КТ. Опухоль задерживает его гораздо дольше, чем неизменённая паренхима печени; в ткани новообразования препарат может оставаться от нескольких недель до одного года. Этот эффект накопления, который сам по себе не оказывает выраженного побочного действия, используют для целенаправленной химиотерапии, т.е. для увеличения концентрации лекарственных средств непосредственно в раковых клетках. Используют фторурацил, доксорубицин, митомицин C, эпирубицин или цисплатин и 131I. Трансартериальная химическая эмболизация противопоказана при декомпенсированной печёночной недостаточности, обструкции жёлчевыводящих путей, наличии билиоэнтерального анастомоза, снижении почечных функций и тромбозе воротной вены (в этом случае данное вмешательство может привести к некрозу печени). При компенсированных функциях печени и проведении химиоэмболизации печени в ограниченном объёме опухоли последнее противопоказание можно считать относительным.
Больные с сохранными функциями печени, как правило, переносят артериальную эмболизацию хорошо. Отклонения концентрации билирубина в плазме крови или протромбинового времени сопряжено с риском декомпенсации, особенно если не корригировать дозы химиопрепаратов. При выполнении эмболизации показатели летальности варьируют от 0 до 2% в группе больных со стадией A по Чайлду. При стадиях B и C летальность равна соответственно 8% и 37%. У 75% пациентов развивается постэмболический синдром, включающий лихорадку, боль в животе, повышение активности трансаминаз. Указанные симптомы, возникновение которых нельзя предупредить назначением антибиотиков и противовоспалительных препаратов, самостоятельно исчезают менее чем через неделю. В 15% случаев требуется продолжительная госпитализация. Постэмболический синдром, сопровождающий некроз опухоли, фактически связан с повреждением клеток нормальной паренхимы печени у пациентов с минимальными фиброзными изменениями. При повторных процедурах степень выраженности синдрома уменьшается. На долю более тяжёлых осложнений приходится менее 5%. К ним с убывающей вероятностью развития относят холецистит или инфаркт жёлчного пузыря, некроз стенки желудка, острый панкреатит. Частота данных осложнений (связанных, по-видимому, с миграцией эмболизирующего материала в артерии жёлчного пузыря, пилорическую или гастродуоденальную артерии) уменьшилась после внедрения в практику суперселективной эмболизации. Профилактическое назначение противоязвенных препаратов необходимо во всех случаях. При наличии лихорадки или болей показано проведение УЗИ печени. Вероятность развития абсцесса печени невелика, однако с целью его предотвращения из группы необходимо исключить пациентов с билиоэнтеральным анастамозитом. Раннее выполнение КТ позволяет выявить скопление газа в области опухоли, что является скорее признаком неосторожного проведения пункции и поступления воздуха в время процедуры, нежели развития анаэробной суперинфекции.
Результаты химиоэмболизации печени
Эффективность трансартериальной химиоэмболизации печени контролируют с помощью КТ (как правило, через 1 мес). Критериями эффективности лечения служат:
- уменьшение диаметра опухоли;
- захват опухолью липиодола;
- уменьшение васкуляризации новообразования;
- отсутствие роста новых опухолевых узлов.
Указанные критерии необязательно наблюдают одновременно. Уменьшение очага может сочетаться с сохранением васкуляризации (за счёт оставшегося опухолевого образования), тогда как наличие липиодола в опухоли без остаточной васкуляризации указывает на полный некроз новообразования, несмотря на отсутствие признаков значительного уменьшения его в размерах. Исследования «случай-контроль» показали, что уменьшение очага печёночного рака при трансартериальной химиоэмболизации печени наблюдают в 50-80% случаев, при этом прогрессирование опухоли и инвазия в сосуды значительно замедляются. Более того, по данным хирургических исследований, после применения метода в качестве предоперационной подготовки, у 20% больных в резецированных образцах отмечен тотальный некроз опухоли. Помимо всего прочего, такой подход обеспечивает симптоматическое устранения боли у большинства пациентов.
Клиническую эффективность внутриартериального и консервативного лечения химиоэмболизацией изучали в нескольких контролируемых рандомизированных исследованиях. В испытание были включены 516 пациентов, в последующем проведён метаанализ. Начальные результаты, несмотря на хороший противоопухолевый эффект, не продемонстрировали положительного влияния на показатели выживаемости. Однако их подвергли критике из-за включения пациентов с поздними стадиями опухолевого поражения и нарушением функций печени. Два более поздних исследования, включавших больных с нерезектабельным печёночно-клеточным раком, продемонстрировали значительное преимущество трансартериальной химиоэмболизации печени в плане увеличения выживаемости. При этом использовали более строгие критерии отбора, исключающие пациентов с диффузными новообразованиями и тяжёлой печёночной недостаточностью. Показано значительное повышение показателей выживаемости и доказана возможность проведения повторных сеансов лечения. Метаанализ подтвердил полученные результаты. Методика химиоэмболизации питающей артерии с селективной химиотерапией была ратифицирована в качестве альтернативного метода лечения у определённой группы больных. Повышение показателей выживаемости после проведения данного вмешательства можно объяснить высокой васкуляризацией очагов печёночно-клеточного рака, компактным накоплением липиодола внутри опухоли, возможностью повторного выполнения процедуры.
Химиоэмболизацию печени широко используют в повседневной клинической практике более 20 лет, с каждым годом она становится всё более селективной. Тем не менее вопрос о том, какой химиотерапевтический препарат для химиоэмболизации печени и режим дозирования наиболее эффективен, до сих пор остаётся спорным. Процедуру химиоэмболизации печени повторяют через фиксированные интервалы времени (через 2-3 мес) до достижения полного запланированного курса либо до появления технических трудностей для её выполнения или смерти пациента. Прерывание курса лечения целесообразно, если после двух сеансов опухоль продолжает прогрессировать или, наоборот, подвергается полному некрозу. Отдалённый побочный эффект — повреждение дистальной части артерии — может создать препятствие для повторного эффективного выполнения данной процедуры.