Узловая меланома (нодулярная) обычно составляет большинство наблюдений, определяется обычно у пациентов в возрасте 40-60 лет, локализуется чаще на нижних и верхних конечностях, спине и груди; отличается неудовлетворительными результатами лечения и плохим прогнозом. При этом варианте меланомы ранние стадии развития практически не выявляются, клинические проявления соответствуют поздним, запущенным стадиям.
Симптомы узловой меланомы
Уже при первом обращении больного к врачу внешние проявления узловой меланомы представляют собой классическое описание меланомы как злокачественной пигментной опухоли кожи: шаровидное новообразование, выступающее над уровнем кожи в виде экзофитной бляшки, преимущественно на широком основании, иногда на ножке, поверхность гладкая или бугристая, окрашена обычно равномерно в темно-коричневый, иногда почти черный или светло-серый цвет. По поверхности выявляется изъязвление с сероватыми гнойными наложениями и некрозом, легко кровоточащее при касании.
На расстоянии 0,4-0,8 см от первичной опухоли на коже можно обнаружить мелкие просовидные плотные узелки цвета кожи, иногда желтоватого цвета — сателлиты (внутрикожные метастазы). Эти клинические проявления соответствуют запущенным стадиям, часто с наличием метастазов.
Гистология при узловой меланоме
В узловой меланоме при гистологическом исследовании никогда не выявляются ни I, ни II уровень инвазии, узел занимает почти всегда всю толщу дермы, распространяясь подчас и в подкожную клетчатку (V уровень инвазии). По периферии опухолевого узла меланоциты плотно прилегают к эпидермису, инфильтрируя его, а в центральных отделах большинства наблюдений изъязвляют его, что сопровождается гнойным воспалением. В некоторых наблюдениях по краю опухолевого роста в эпидермисе можно видеть педжетоидные маланоциты, рассеянные по всей его толще, и если эти клетки распространяются по периферии на расстояние от трех акантотических тяжей, то эти признаки можно расценивать как ПРМ (форма меланобластомы, предшествующая развитию нодулярной формы меланомы).
Клеточные элементы узловой меланомы выявляют разнообразие, наиболее часто встречаются эпителиоидно-клеточный вариант строения, реже — веретеноклеточный и невоклеточный варианты. Выявляются также смешанные формы: сочетание веретеноклеточного и невоклеточного варианта или другие комбинации клеточных вариантов, причем некоторые из них могут быть беспигментными.
Имеются различные точки зрения на наиболее агрессивные клеточные типы меланобластом. В наших исследованиях наиболее агрессивным инфильтративным ростом обладали меланомы веретеноклеточного строения: при смешанных вариантах более глубокий инвазивный рост обнаруживал этот тип атипичных меланоцитов.
Для прогноза заболевания важно также отмечать уровень инвазии, степень анаплазии, пигментацию опухолевых меланоцитов, число митозов, реактивный инфильтрат.
Значительные трудности гистологической диагностики представляют беспигментные, амеланотические меланомы. Для верификации диагноза «меланома» в этих случаях проводят дополнительные реакции по обнаружению неокрашенных фракций пигмента меланина (ДОПА-реакция и реакция Фонтана-Массона). Гистологическая картина в этих случаях весьма сложная для диагностики и не имеет характерных патогномоничных признаков даже по гистогенетической принадлежности опухоли: клетки полиморфны, атипичны, с наличием крупных гиперхромных ядер и обильной слегка розоватой или светлой цитоплазмой. Микроскопические признаки обычно характерны для высокозлокачественной анаплазированной неклассифицированной опухоли, и только локализация на коже дает возможность заподозрить меланобластому. Среди амеланотических меланом наиболее часто выявляется локализация на волосистой части головы и на подошвенной поверхности стопы. Амеланотические формы меланомы возникают вследствие несовершенства функции пигментообразования в опухолевых меланоцитах и по цитологическим и ультраструктурным изменениям соответствуют баллонизированным меланоцитам.
В узловых эпителиоидно-клеточных меланобластомах, так же как и в других формах меланом, выявляются очаги баллонизации: скопления крупных полиморфных опухолевых меланоцитов с обильной оптически пустой цитоплазмой, гиперхромными полиморфными ядрами, подчеркнутой базальной клеточной мембраной.
Появление баллонизированных меланоцитов в злокачественной меланоме объясняется дефектом меланиногенеза, а цитоплазматические пузыри представляются резко расширенным эндоплазматическим ретикулумом. Возможно, что в баллонных меланоцитах происходит перерыв в тирозиназной системе и в цитоплазматических пузырях имеется скопление тирозиназных предшественников (в амеланотических меланомах также наблюдается дефект тирозиназного синтеза). Высказывается мнение, что баллонизированные меланоциты появляются в результате нарушения протеинового метаболизма, что ведет к аномальному синтезу меланина.
Амеланотические меланомы, как и баллонизированные опухолевые меланоциты, отличаются полным отсутствием меланосом. В пузырьках гладкого эндоплазматического ретикулума амеланотических меланобластом отмечается активность тирозиназы, что свидетельствует о ее сходстве с баллонизированными меланомами и возможностью верификации этих форм меланомы при помощи ДОПА-реакции.