В странах, где доступны эффективные методы диагностики, скрининг рака печени проводят рутинно, несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований и данных, убедительно доказывающих соответствие этих программ критерию «эффективность-стоимость».
Причины этого кроются в высокой заболеваемости в эндемичных районах, продолжающемся росте числа случаев в других регионах, значительной летальности и малой выживаемости при наличии проявлений опухоли. Кроме того, в популяции возможно своевременное выделение группы высокого риска данного заболевания (например, больные циррозом), а эффективные скрининговые тесты позволяют выявлять опухоли в латентной (ранней) стадии. И наконец, для некоторых групп пациентов существует эффективное лечение.
Для проведения скрининга рака печени чаще всего используют определение концентрации сывороточного a-фетопротеина и УЗИ. Недостатки этих методов были обсуждены выше. Тест на a-фетопротеин большинство клиницистов определяют либо как малоинформативный, либо вообще как бесполезный в качестве скринингового. Однако при регулярном повышении концентрации данного маркёра у пациентов, у которых ранее этот показатель был в пределах нормы, необходимо немедленное проведение КТ или МРТ, если данные УЗИ отрицательны.
Оптимальный интервал наблюдения связан со скоростью роста опухоли. По существующим данным, для роста опухоли от невыявляемых размеров до 2 см необходимо от 4 до 12 мес. При быстро растущем новообразовании требуется 5 мес до достижения диаметра 3 см. Поскольку хирургическое или чрескожное лечение наиболее эффективно при опухолях меньше 3 см, скрининговые программы следует проводить с интервалом в 6 мес. Однако различий в сроках лечения и выживаемости между больными, у которых диагноз был установлен соответственно в ходе полугодичных и ежегодных скрининговых программ, выявлено не было. Именно поэтому последнюю стратегию следует считать экономически более выгодной.
Существует несколько препятствий к внедрению скрининга рака печени. У 20-50% больных раком цирроз печени изначально не был выявлен, поэтому их необоснованно исключили из группы повышенного риска развития опухоли. Доступ больных к качественным медицинским ресурсам в высоко эндемичных областях ограничен. В развитых странах отмечено выпадение из-под медицинского контроля лиц с алкогольным циррозом (до 50% за 5-летний период наблюдения). Всё это создаёт серьёзные препятствия для эффективного функционирования скрининга рака печени. Достоверность УЗИ, в свою очередь, зависит от квалификации и опыта специалиста, а использование более независимых от влияния человеческого фактора исследований, таких как КТ или МРТ, ограничено их стоимостью и инвазивностью, а следовательно невозможно в рамках скрининговых программ.
В практике всё шире используют наблюдение за пациентами группы высокого риска. Интервал между обследованиями при скрининге рака печени составляет 6 мес. Для ранней диагностики печёночно-клеточного рака применяют УЗИ и определение концентрации a-фетопротеина. Больных циррозом на фоне гепатита B или C либо на фоне гемохроматоза относят к группе высокого риска по печёночно-клеточному раку. Также к данной группе следует отнести мужчин с алкогольным циррозом, сейчас полностью воздерживающихся от употребления спиртного и подверженных лечению. При проведении скрининговой программы рекомендовано использовать данные УЗИ. КТ и МРТ наиболее значимы для подтверждения диагноза. Биопсию выполняют лишь в строго определённых случаях.
Вопрос о положительном влиянии скрининга рака печени на результаты лечения и выживаемость остаётся открытым. Существует ряд исследований, указывающих на целесообразность их применения ввиду повышения вероятности успешности терапии и увеличения показателей выживаемости. По данным некоторых авторов, от 50% до 75% выявленных опухолей были одиночными и не превышали в размере 3 см, что, однако, не повлияло на общую частоту резекции печени. Для сравнения: лишь в одном проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, включавшем 17 000 больных вирусным гепатитом B из Шанхая, хирургическая резекция могла быть осуществлена в 70% случаев в группе скрининга и ни в одном случае среди пациентов, не находившихся под наблюдением. Выживаемость в скрининговой группе в первый год составила 88%, в группе необследованных пациентов — 0. Разница между результатами может быть связана с улучшением качества УЗИ и медикаментозной поддержки, а также с географической областью, где проводили исследование. Высокая заболеваемость печёночно-клеточным раком в Китае связана с инфицированием гепатитом B в молодом возрасте и менее тяжёлым сопутствующим поражением печени. По этой причине необходимо проведение крупномасштабных исследований в разных странах.
Таким образом, целесообразность применения скрининга рака печени определяется медицинскими ресурсами страны. Например, проведение скрининга среди больных циррозом стадии C по Чайлду-Пью, которым трансплантация печени в последующем будет невозможна, не имеет смысла. Необходимость проведения скринингового обследования среди пациентов со стадией B цирроза также остаётся спорной. Резекция печени данной группе больных ещё противопоказана, а эффективность проводимого лечения и увеличение показателей выживаемости, по сравнению с пересадкой печени, дискутабельны. Более тщательная идентификация факторов риска развития печёночно-клеточного рака позволит, возможно, проводить скрининг рака печени с большей избирательностью и улучшит экономическую эффективность.