медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Резекция желудка при раке

Резекцию желудка при раке начинают с отделения большого сальника.

Ассистент левой рукой удерживает поперечную кишку, а правой максимально натягивает сальник. Хирург скальпелем надсекает бессосудистые места у самой границы прикрепления его к поперечной кишке, а затем тупо отслаивает большой сальник вместе с передним листком брыжейки поперечной кишки. Следует следить, чтобы не травмировать задний листок брыжейки поперечной кишки с проходящими в ней питающими сосудами. Сальник начинают отделять от селезеночного угла до печеночного угла поперечной кишки. Затем приступают к мобилизации двенадцатиперстной кишки, причем особенное внимание обращают на то, чтобы клетчатка вместе с ретро- и субпилорическими лимфатическими узлами и метастазами отходила к подлежащему удалению препарату, при этом особенное внимание уделяют тому, чтобы не повредить крупные сосуды брыжейки поперечной кишки, которая интимно может быть сращена справа со связками, клетчаткой и лимфатическими узлами дуоденальной области. После мобилизации большой кривизны приступают к перевязке левой желудочной артерии. Хирург меняется с ассистентом местами и переходит на левую сторону больного. Ассистент оттягивает желудок кверху. При этом натягивается желудочно-поджелудочная связка с конгломератом проходящих в ней лимфатических узлов. Указательным пальцем левой руки обходят желудочно-поджелудочную связку или часть ее, после чего с помощью этого пальца отодвигают весь конгломерат узлов кверху, а под пальцем накладывают зажим Микулича. Если помощник оттягивает зеркалом книзу поджелудочную железу, то тогда зажим кладут на участок желудочно-поджелудочной связки, свободный от узлов и метастазов. Второй зажим накладывают выше, и между двумя зажимами пересекают желудочно-поджелудочную связку с находящейся в ней левой желудочной артерией.

Левую желудочную артерию перевязывают близко к месту отхождения ее от чревной, а затем удаляют зеркало, оттягивающее книзу поджелудочную железу, и перевязанная культя левой желудочной артерии скрывается за ставшей на свое место поджелудочной железой.

Иногда желудочно-поджелудочная связка с малым сальником с конгломератом увеличенных лимфатических узлов и с заключенной в ней левой желудочной артерией представляет слишком массивное и широкое образование, тогда длинным антомическим пинцетом это образование тупо разделяют и на раздвоенную широкую прядь последовательно дважды накладывают по зажиму Микулича и раздельно перевязывают: в одной из этих прядей проходит левая желудочная артерия. Иногда при наличии далеко книзу (вдоль артерии) идущих метастазов при максимально оттянутой книзу поджелудочной железе обнаруживается, что и под зажимом участок артерии не свободен и с ним спаян плотный небольшой узел (маленький метастаз), тогда еще ниже, параллельно первому, накладывают еще один зажим Микулича, после этого снимают первый и тогда только ткань пересекают непосредственно над вторым, крепко закрытым зажимом. Затем накладывают лигатуру — уже не под контролем глаза, наощупь, так как ее завязывают, по существу, позади поджелудочной железы. Этот прием позволяет надежно удалить все, даже самые мелкие регионарные метастазы, идущие вдоль левой желудочной артерии, почти у ее места отхождения от чревной.

Далее, между 2 клеммами пересекают двенадцатиперстную кишку и обрабатывают ее культю. Культю зашивают с помощью 2 полукисетных швов. Между ними накладывают еще 1—2 серо-серозных. Последний этап состоит из наложения нескольких узловых швов между капсулой поджелудочной железы и передней стенкой двенадцатиперстной кишки.

Иногда зашивание культи двенадцатиперстной кишки может быть не типичным, если опухоль переходит на заднюю ее стенку и кишку приходится пересекать очень низко. У этих больных для надежного закрытия культи необходимо использовать остатки связок, лоскут брыжейки поперечной кишки на ножке.

После этого операцию заканчивают высокой резекцией желудка, чаще субтотальной, с образованием анастомозов, по методу Финстерера, между культей желудка и тонкой кишкой, проведенной через окно в брыжейке поперечной кишки.

Расширенные и комбинированные резекции желудка при раке

Обычно считали, что только сравнительно небольшие, подвижные, не выходящие за пределы желудка опухоли подлежат радикальной операции, все же остальные большие опухоли, недостаточно подвижные, особенно, срастающиеся или прорастающие в соседние органы, являются неоперабильными и в этих случаях следует ограничиваться пробной лапаротомией или паллиативной операцией. Эту мысль удачно выразил Н. Н. Петров следующей фразой: «Малые опухоли – большие операции, большие опухоли – малые операции». Эта идея заключается в том, что когда опухоль мала, то широкая резекция желудка в пределах широких тканей эффективна, так как при прочих равных условиях обеспечит лучшие отдаленные результаты. С другой стороны, если опухоль велика, прорастает в соседние органы, то такая обширная операция более опасна, да и отдаленные результаты будут, естественно, хуже, поэтому не следует делать резекцию желудка и вместо этого закончить вмешательство либо лапаротомией, либо паллиативной операцией.

Следует стремиться оперировать больных, когда опухоль еще не запущена, т. е. первая часть удачно сформулированной мысли Н. Н. Петрова не вызывает сомнений, наоборот, вторая часть является спорной. Уже давно стали отмечать факты, когда нередко после удаления больших опухолей получались отдаленные результаты лучше, чем после небольших. Это имело место, когда большая опухоль еще не успела дать метастазов, а небольшая уже дала обширные метастазы (инфильтративная форма). Медленно метастазируют аденокарциномы, вместе с тем они чаще, чем другие формы, выходят за пределы желудка или прорастают в соседние органы. Естественно, резекция большой опухоли желудка, проросшей в левую долю печени, в комбинации с резекцией части печени даст лучший результат длительности жизни больного, чем резекция только части желудка при наличии явных регионарных метастазов, которые полностью не могли быть удалены во время операции. Эти факты, которые были давно известны, позволили высказать другое положение: «Малые опухоли — большие операции, большие опухоли — еще большие операции». Это значит, что по отношению к небольшим опухолям необходимо поступать так, как было сказано, т. е. удалять их широко в здоровых тканях, по отношению же к большим опухолям не следует ограничиваться пробным чревосечением, а надо производить расширенные резекции желудка при раке (вплоть до тотальной), комбинируя их иногда с резекцией соседних органов, когда в них прорастает рак желудка.

Во избежание путаницы понятий расширенными резекциями желудка при раке надо называть субтотальные и тотальные резекции, а комбинированными — такие операции, где, кроме желудка, удаляют или частично резецируют соседние органы.

Ряд данных литературы свидетельствует, что отдаленные результаты при комбинированных резекциях при раке желудка не хуже, чем после обычных резекций.

Противопоказанием к комбинированным резекциям желудка с прорастанием в соседние органы являются:

  • метастазы, распространенные по брюшине
  • метастазы в печень
  • обширные неудалимые метастазы в регионарные узлы
  • значительная кахексия и слабость больного, уже не способного перенести тяжелую операцию даже при соответствующей подготовке.

Но если при этих радикально-неизлечимых состояниях невозможно делать и обширную комбинированную резекцию желудка при раке, то целесообразно выполнить паллиативную операцию, что иногда облегчает положение больного и может на некоторое время продлить его жизнь.

Резекция желудка с брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Одно время прорастание опухоли в брыжейку поперечно-ободочной кишки считалось противопоказанием для радикальной операции. Последний показал, что отдаленные результаты при этих операциях не хуже, чем при резекциях совершенно подвижных форм рака, не выходящих за пределы желудка. Опыт говорит, что при прорастании опухоли в брыжейку, несмотря на необходимость пересечения основных артериальных стволов, возможно иссечение довольно значительного участка брыжейки без наступления некроза кишки. Это зависит от того, что питающие артерии могут получать кровоснабжение не только из основного ствола a. Colica media, но и через крупные анастомозы. Поэтому иногда необходимая перевязка a. colica media даже вблизи a. mesenterica superior не нарушает кровоснабжения поперечной кишки.

Брыжейку резецируют в пределах здоровых тканей, отступая не менее 5 см от границ прорастания опухоли. Иссечение производят острым путем, чтобы лигировать сосуды изолированно. После пересечения желудочно-ободочной связки отделенную поперечную кишку опускают в брюшную полость. После резекции желудка ее вновь извлекают из брюшной полости и определяют, сохранила ли она в достаточной мере кровоснабжение. Если она не цианотична, то можно поперечную кишку не резецировать, в противном случае следует приступить к ее дополнительной резекции.

Некоторые хирурги считали, что при прорастании опухоли в брыжейку резекция поперечной кишки является обязательной. Но опыт показывает, что поскольку ток лимфы идет от пораженного места по направлению к корню брыжейки, то нет необходимости у этих больных одновременно резецировать поперечную кишку и тем самым повышать послеоперационную летальность.

Резекция желудка с поперечно-ободочной кишкой. По сборной статистике Мейо, около 10% всех форм рака желудка переходят на поперечную кишку. Это зависит от позднего поступления больных для операции. Сейчас удельный вес этих резекций значительно уменьшился. Летальность при них в прошлом была очень высокой и превышала суммарную летальность от резекции желудка при раке и резекции поперечной кишки. Различие техники резекции желудка при раке у разных авторов сводилось главным образом к последовательности моментов операции. Большинство считает, что на последний акт операции следует отнести манипуляции, связанные с наибольшей возможностью инфицировать брюшину. С. Р. Миротворцев даже после наложения первого ряда швов при анастомозе кишки менял участников операции и серо-серозные швы накладывали ассистенты, до этого момента не участвовавшие в операции.

В последние годы благодаря комбинации антибиотиков страх перед инфекцией значительно уменьшился, и в связи с этим изменилась техника этих операций, причем порядок технических моментов стал диктоваться не инфекцией, а удобством оперирования.

Если возможно, то лучше ограничиваться резекцией желудка при раке и брыжейки поперечной кишки, и только там, где имеется явное прорастание опухоли в поперечную кишку, либо там, где в результате иссечения брыжейки имеется явное нарушение питания кишки, прибегать к резекции желудка вместе с поперечной кишкой.

Операцией выбора при комбинированной резекции желудка при раке можно считать соустье поперечной кишки конец в конец и резекцию желудка с передним анастомозом на длинной петле с добавочным соустьем по Брауну. Показанием для анастомоза бок в бок является неравенство просветов резецируемых концов поперечной кишки, малейшее сомнение в достаточном кровоснабжении и неустранимое натяжение при наложении соустья.

Комбинированные резекции желудка с частью печени. На основании большого количества экспериментальных наблюдений можно считать, что наилучшим является наиболее простой способ резекции, без специальных сложных швов.

Техника резекции желудка при раке в таком случае – ассистент зажимает печень между двумя пальцами обеих рук со стороны опухоли в пределах здоровых тканей; хирург скальпелем иссекает клин (иногда иссекаемый участок может иметь форму трапеции с основанием у края печени); ассистент разжимает сжатые пальцы и тогда видны 2—3 явно кровоточащих сосуда, которые лигируют. После этого в раневой дефект вставляют массивный кусок свободного сальника и круглой иглой через ткань обоих резецируемых краев печени и вложенный сальник проводят несколько достаточно толстых кетгутовых швов, которые осторожно затягивают. При этом простом методе кровотечение, как правило, надежно останавливается.

Отдаленные результаты комбинированных резекций желудка при раке являются хорошими, поскольку речь идет об экзофитных, относительно доброкачественных формах опухоли, которые растут медленно и, выйдя за пределы желудка, врастают в печень, все еще не давая метастазов.

Комбинированные резекции желудка с частью поджелудочной железы. К таким резекциям желудка при раке приходится прибегать более часто, ибо опухоль желудка чаще прорастает в поджелудочную железу.

Страх перед тяжелыми осложнениями — шок, кровотечение, перитонит на почве вытекания панкреатического сока в брюшную полость и, наконец, острый панкреатит — долгое время удерживали хирургов от резекции этой железы.

Многочисленные наблюдения показали, что этот страх перед резекцией железы и возможностью осложнений, несомненно, преувеличен, с другой стороны, выработан ряд действенных мероприятий по борьбе с этими осложнениями.

Для предупреждения шока следует комбинированные резекции желудка при раке делать под непрерывным капельным переливанием крови и применять инсулин-глюкозовую профилактику и терапию. Главной причиной смертельных исходов является перитонит на почве вытекания панкреатического сока. Отсюда большое значение приобретает пластика ран поджелудочной железы. На основании экспериментов и значительного опыта при таких резекциях желудка при раке можно рекомендовать приемы дающие надежное закрытие ран поджелудочной железы после ее резекции. При иссечении поджелудочной железы в виде клина сближение краев образовавшейся раны облегчается тем, что капсула железы по краям раны часто бывает утолщена за счет существующего воспалительного процесса. Поэтому сближение краев вырезанного клина за утолщенную капсулу и подкрепление швов распластанным свободным сальником надежно закрывает рану этой железы. Если резекцию поджелудочной железы предпринимают по плоскости, то сальник распластывают и подшивают за капсулу вокруг всей раны и как второй этаж применяют лоскут на ножке из брыжейки поперечной кишки. При более обширных резекциях можно применять «тройную пластику», для чего используют 3 вида пластического материала: лоскут брыжейки поперечной кишки, свободный сальник и париетальную брюшину либо остатки спаек, или культи перевязанной желудочно-ободочной связки, либо вообще какую-либо другую комбинацию из различных тканей. Все это является надежным средством для закрытия дефекта и профилактикой развития панкреатического свища.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"