медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Ранняя диагностика рака желудка

Ранняя диагностика рака желудка наиболее эффективна при помощи скрининга.

Программы скрининга на любое заболевание зависят от ряда критериев. Во-первых, заболевание должно быть распространенным в целевой группе. Во-вторых, нужен надежный и точный тест, насколько возможно более чувствительный и специфичный и, кроме того, приемлемый для обследуемого населения. Должно существовать эффективное лечение выявляемых нарушений с минимальной заболеваемостью и смертностью. Наконец, чтобы продемонстрировать улучшение результатов, необходимо, чтобы не только лечение, но и реализация скрининговых программ приводила к значительной пользе для обследуемого населения.

Скрининг для ранней диагностики рака желудка

Значимость рака желудка как серьезной проблемы здравоохранения в Японии привела к внедрению в 1960-е гг. программ массового скрининга всех мужчин старше 40 лет. Эта программа ранней диагностики рака желудка базировалась на рентгенографии с двойным контрастированием с эндоскопической оценкой любых отклонений от нормы. Людей приглашали пройти рентгенологическое обследование в передвижной установке, где после проглатывания шипучего контрастного вещества делали семь снимков. Скрининг проводили ежегодно или 2 раза в год – в зависимости от района Японии и ассоциированного риска заболевания. По распоряжению правительства была установлена цель – уровень ежегодного обследования должен составить 30%. В 1985 г. были обследованы более 5 млн человек, составляющих 13% группы риска. В этом заключается одна из проблем любой программы скрининга – взаимодействие с населением. Несмотря на признание рака желудка проблемой здравоохранения, посещаемость скрининга низкая.

Проводимый таким способом скрининг выявляет заболевание в ранней стадии. Приблизительно половина диагностированных случаев ограничена слизистой оболочкой или подслизистой (ранняя стадия рака желудка). Интересно, что в половине выявленных случаев были симптомы и можно было наметить альтернативный подход к ним. В соответствии с критериями программы ранней диагностики рака желудка отмечено весьма значительное снижение смертности с тех пор, как был введен массовый скрининг. Однако, как уже обсуждалось, возможно, были другие причины снижения смертности.

Ошима и соавт. сравнили группы населения, прошедшие и не прошедшие скрининг, чтобы определить, оказывает ли ранняя диагностика рака желудка более важное влияние на снижение смертности, чем другие факторы. В исследовании методом случай-контроль было обнаружено, что риск смерти от рака желудка среди населения, прошедшего скрининг, был по крайней мере на 50% ниже, чем в случаях без скрининга. Другие группы японских ученых сообщили о сходных результатах.

Однако фактическое влияние ранней диагностики рака желудка на смертность необходимо доказать, поскольку ни одно из исследований не было рандомизированным или контролируемым. Как и в случае скрининга пищевода, существует риск систематической ошибки оценки задержки во времени. Тем не менее, по наблюдениям Хисамичи, японские ученые не могли ждать, чтобы выяснить, будет ли тенденция к снижению заболеваемости, наблюдаемая на Западе, ускорять снижение смертности.

В результате МОИР рекомендовала продолжить эти исследования в Японии, чтобы разрешить проблему, но данный способ скрининга не следует официально принимать в качестве программы здравоохранения в других областях мира. Несмотря на эту рекомендацию, другие страны разработали подобные программы ранней диагностики рака желудка, чтобы бороться с высокой заболеваемостью. Например, в Чили, где заболеваемость составляет 75% заболеваемости в Японии, было отмечено увеличение раннего выявления после введения массового скрининга. Более того, чилийцы обнаружили, что массовая контрастная рентгенография эффективна, несмотря на ее критику. Они рекомендовали использовать ее как недорогой способ определения заболевания, особенно в бедных странах с высоким риском.

Скрининг населения, не имеющего симптомов, в районах с низким риском неэффективен, хотя существуют группы, для которых следует обдумать возможность контрольной эндоскопии. Злокачественная анемия увеличивает в 3-4 раза риск рака желудка по сравнению со здоровыми людьми. Однако скрининг таких пациентов может иметь ограниченную ценность, поскольку в одном обзоре по раку желудка только у 1,3% пациентов была диагностирована пернициозная анемия. Пациенты, перенесшие резекцию желудка по поводу доброкачественного заболевания, как полагают, имеют больший риск, возможно, из-за усиленного щелочного рефлюкса. Однако эта группа составляет лишь малую часть выявленных случаев рака желудка по программе скрининга. Была проведена оценка ряда маркеров, помогающих прогнозировать значительные изменения слизистой оболочки желудка и таким образом индивидуализировать использование эндоскопии. Были тщательно оценены маркеры опухоли, такие как карциноэмбриональный антиген. Однако ни один не имел необходимой чувствительности или специфичности как в ранней стадии, так и при запущенном заболевании. Было изучено содержание гормонов желудка в сыворотке крови, так как изменения концентрации гастрина и пепсиногена, видимо, связаны с изменением слизистой оболочки. Было установлено два типа пепсиногена, возможно, имеющих значение: пепсиноген I, синтезируемый клетками тела желудка, и пепсиноген II, синтезируемый клетками тела и антральной части желудка. Штеммерман и соавт. обнаружили, что низкое содержание пепсиногена I специфично для обширной кишечной метаплазии. Более того, низкое содержание пепсиногена I в сыворотке крови и повышенная концентрация гастрина были обнаружены при пернициозной анемии, осложненной атрофией слизистой оболочки желудка. Кекки и соавт. высказали мнение, что низкая концентрация пепсиногена I в сыворотке крови пригодна для скрининга, поскольку она заметно снижается при атрофии слизистой оболочки тела желудка.

При раке желудка обнаруживают низкое содержание пепсиногена I и умеренное повышение пепсиногена II. Соотношение этих видов пепсиногена было предложено в качестве скринингового теста для ранней диагностики рака желудка.

Фаринати и соавт. выявили подобные данные для количества пепсиногена, но также обнаружили сниженную концентрацию гастрина. Это равным образом было оценено как соотношение с умеренной чувствительностью и специфичностью. Однако, хотя эти проявления должны быть связаны с прогнозированием предшествующих изменений или злокачественного развития, когда эти параметры были оценены по программе раннего выявления, были отмечены ограничения из-за ложноположительных результатов. Китахара и соавт. сообщили, что чувствительность и специфичность скрининга содержания пепсиногена для рака желудка составляет 84,6 и 73,5% соответственно. Они также обнаружили, что рак в сочетании с легкой атрофией слизистой оболочки желудка не распознавался, так как это были небольшие участки рака в дне желудка, что ограничивает ценность метода.

Скрининг населения, имеющего симптомы, и раннее выявление рака желудка

Симптоматические проявления – ненадежный показатель серьезной патологии, поскольку основные симптомы рефлюкса и диспепсии верхних отделов желудочно-кишечного тракта очень распространены. Они могут быть связаны со многими состояниями (от нормы до злокачественного процесса). Однако, поскольку в половине случаев рака желудка, выявленного в Японии в ранней стадии с помощью скрининга, отмечалась симптоматика, было изучено множество подходов, для того чтобы увеличить раннее выявление и улучшить неблагоприятные исходы путем использования этого метода. Их можно рассматривать либо как методы отбора пациентов с симптомами для раннего обследования, либо как разработку программ наблюдения за теми, у кого присутствуют состояния высокого риска.

Ранняя диагностическая эндоскопия

Частота диспепсии и рефлюкса среди населения в целом слишком высока, чтобы обосновать эндоскопическое обследование всех вновь поступивших пациентов. Поэтому в исследованиях оценивают методы отбора пациентов с потенциально высоким риском наличия серьезного диагноза.

Поскольку ранняя стадия рака желудка в Великобритании имеет тенденцию достигать пика приблизительно на 10 лет раньше, чем запущенное заболевание, людей старше 40 лет с диспепсией рассматривают как группу высокого риска. Пациентам из такой группы предлагают пройти ФГДС для ранней диагностики рака желудка вскоре после поступления в стационар до начала лечения. В течение 4-летнего периода были обследованы 2600 пациентов из группы населения численностью 100 000. Рак пищевода и желудка был диагностирован у 72 (3%), в том числе у 12 из 56 (22%) рак желудка был ограничен слизистой оболочкой и подслизистой. В дальнейшем у 49 (1,9%) были определены поражения-предшественники, у 6 из них в последующем на контрольной эндоскопии обнаружена ранняя стадия рака желудка. Больные с раком желудка были направлены на резекцию, и сравнение этой группы с теми, кому диагноз был поставлен в исследовании, проведенном на 5 лет ранее, показало 20% преимущества по выживаемости у больных, прошедших скрининг.

Проблемой подхода в этом исследовании остается большое количество обследований при ограниченном клиническом преимуществе для пациента. Несомненно, можно правильно поставить диагноз и провести соответствующее лечение. Более того, это дает значительные положительные результаты для экономики здравоохранения, особенно практики назначения лекарств. Однако, что касается ранней диагностики рака, существуют ограничения. Кристи и соавт. провели характеристику симптомов в группе молодых пациентов, попытавшись улучшить уровень выявления и снизить количество обследований. Из 25 больных с раком желудка младше 55 лет у 24 были симптомы диспепсии в сочетании с тревожными симптомами, такими как потеря массы тела, дисфагия, анемия или увеличение живота.

Поскольку только у одного из этих пациентов была неосложненная диспепсия, они приводят довод, что следует ограничиться проведением раннего эндоскопического исследования у пациентов моложе 55 лет, имеющих осложненную диспепсию. Это также можно объяснить тем, что признакам простой диспепсии у молодых пациентов придавали небольшое значение, что приводило к отсрочке обследования для ранней диагностики рака желудка до тех пор, пока не развивались более значительные или тревожные симптомы. Неудачи в более ранней диагностике рака у молодых больных могут быть результатом недостаточно раннего начала обследования – до того, как рак переходит в запущенную стадию. В более позднем исследовании в Шотландии была проверена база данных, обеспечившая дополнительные доказательства пользы эндоскопии для ранней диагностики рака желудка. Из общей выборки 392 случаев диагностированного рака между 1997 и 1999 гг. 290 больных были моложе 55 лет. У 21 (7,2%) не было тревожных симптомов, из них у 13 был рак желудка, у оставшихся 8 – опухоли пищевода или области перехода пищевода в желудок. Авторы делают вывод, что увеличение возрастного порога до 55 лет для пациентов с неосложненной диспепсией снизит частоту диагностики рака верхних отделов ЖКТ, особенно рака желудка. В другом обзоре, также из Шотландии, сообщают, что диспепсия (осложненная или неосложненная) была отмечена только в 24% случаев. Из этих пациентов только у одного была зафиксирована длительная выживаемость, и это означает, что установка на эндоскопию пациентов старше 55 лет с простой диспепсией снизит уровень смертности менее чем на 1% . Этот результат требует проведения безотлагательного дальнейшего проспективного исследования.

Несколько групп исследователей попытались выявить отличительные черты пациентов для раннего обследования, основываясь на совокупности симптомов больных с диагностированным раком пищевода или желудка. Ву и соавт. сообщают о популяционном исследовании методом случай-контроль, в которое вошли 942 пациента с раком, в сравнении с подобранной контрольной группой. Курение, индекс массы тела, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и симптомы рефлюкса, особенно хронические и персистирующие, как было доказано, можно считать независимыми факторами риска. Фернандес и соавт. сообщили о сходных результатах, дополнительно включив употребление алкоголя и метаплазию Барретта. Это свидетельствует о том, что можно было бы разработать целенаправленный алгоритм скрининга, основанный на сочетании подобных факторов, для непосредственного обследования.

В Великобритании был принят практический подход. Неотложное направление к врачу-специалисту или на эндоскопическое обследование для ранней диагностики рака желудка (в течение 2 нед) показано людям любого возраста с диспепсией, когда они поступают с хроническим желудочно-кишечным кровотечением, прогрессирующей непреднамеренной потерей массы тела, железодефицитной анемией, прогрессирующей дисфагией, упорной рвотой, увеличением объема эпигастрия или подозрительными результатами исследования с приемом бариевой взвеси. Помимо пациентов с этими тревожными симптомами, такое направление показано пациентам старше 55 лет с диспепсией, если симптомы появились в течение последнего года и не прекращаются с момента появления. Рак желудка, ограниченный слизистой оболочкой или подслизистой, имеет время удвоения от 1,5 до 10 лет, тогда как в запущенной стадии время удвоения составляет от 2 мес до 1 года. Маловероятно, что уменьшение отсрочки из-за симптомов значительно изменит исход при ранней стадии заболевания, но может доводить до запущенной стадии заболевания, подлежащей резекции. При сравнительной проверке пациентов, получивших направление на обследование в течение 2 нед, с обычными поступающими пациентами, Рэдбурн и соавт. обнаружили, что, хотя среди первой группы было больше случаев рака, стадия заболевания эквивалентна второй группе при данном диагнозе, и выживаемость в этих двух группах сопоставима.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"