рак желудкаРак желудка является наиболее часто встречаемым видом опухолей во всем мире.

О высокой частоте рака желудка сообщается специалистами из Японии, Китая и других стран Восточной Азии, некоторых стран Латинской Америки. Средневысоким является уро­вень заболеваемости в большинстве европейских стран. Низкая заболеваемость отмечена в Кувейте, Нигерии и некоторых штатах США. Мужчины болеют вдвое чаще женщин. В России еже­годно заболевают более 51 тысячи человек, 55% из них умира­ют в течение года с момента диагностики. Заболеваемость на 100 тысяч населения в РФ в 1997 году составила 34,8. Высокие уровни заболеваемости рака желудка сре­ди мужчин и женщин регистрируются в Северо-Западном регионе.

В последние 50 лет отмечается стойкая тенденция к некоторому снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. Например, в США смертность среди белых мужчин снизилась более, чем на 40%, а среди черных более, чем на 25%. Такому впечатляющему явлению еще нет достаточно убедительного объяснения.

Рекомендации по первичной профилактике рака желудка, ба­зируемые на данных эпидемиологических исследований, включают:

  • отказ или уменьшение потребления копченых о соленых про­дуктов;
  • уменьшение потребления продуктов, содержащих крахмал, таких как кукуруза, рис, пшеница, картофель и горох;
  • увеличение употребления фруктов и зеленых овощей;
  • регулярное употребление сока или молока перед приемом пищи;
  • отказ от крепких спиртных напитков или употребление их в сочетании с «содовой» или минеральной водой;
  • профилактика хеликобактерной инфекции.

Причины

Риск развития опухоли принято связывать с особенностями пита­ния (копченые продукты, содержащие канцерогенные вещества) почва, на которой выращиваются продукты (рак желудка чаще встречается в регионах с торфяной по­чвой); семейные и наследственные факторы (например, случаи в семье Наполеона). Связь развития опухоли со второй группой крови была отвергнута.

В качестве предраковых заболеваний рассматривают атрофиче­ский и гипертрофический гастрит, кишечную метаплазию, диспла­зию слизистой оболочки, ахлоргидрию и злокачественное малокровие. У больных с пониженной кислотностью развития рака желудка в 5 раз выше, чем у людей с нормальной кислотностью, и в 18 раз выше у лиц со злокаче­ственным малокровием.

Модель канцерогенеза рака желудка (по П. Корреа)

Нормальная слизистая Helicobacter pylori {продуцирует уреазу) + погрешности питания

I

Активация орнитиндекарбоксилазы (гена ОДК) поверхностный гастрит

I

Уреаза —> на мочевину = аммиак Аммиак нейтрализует соляную кислоту + канцерогены (экзогенные, эндогенные)

I

хронический атрофический гастрит

I

метаплазия тонкокишечного типа

I

метаплазия толстокишечного типа

I

тяжелая дисплазия

I

аденокарцинома

Пептические язвы желудка не относят к продромальным сим­птомам рака желудка. Длительно не заживающие каллезные язвы малигнизируются у 10—100% пациентов в зависимости от локализации (чаще в проксимальных отделах). Полипы желудка в 20% случаев при удалении содержат рак. Небольшой риск сохраняется у лиц после частич­ной резекции желудка по поводу доброкачественных заболеваний.

Патологический процесс, предшествующий формированию злокачественной опухоли, длится в течение 10—20 лет. По мнению ученых центра Блохина, поступление в ор­ганизм витамина А (каротина) Р-каротина до 20 мг в сутки, ви­тамина Е до 400 МЕ в сутки в течение 6—12 месяцев подавляет суперэкспрессию гена ОДК и предупреждает развитие рака желудка.

Патологическая анатомия рака желудка

Наиболее часто злокачественные опухоли локализуются в пилороантральном отделе желудка (60—70%), далее следуют малая кри­визна и кардиальный отдел желудка, затем тело и другие отделы.

Термин «ранний рак желудка» характеризуется опухолью, которая ограничена слизистой и подслизистой оболочками. Микроскопи­чески в таких случаях можно обнаружить два основных типа рака желудка — поверхностный и диффузный.

Выраженный рак желудка может иметь разные формы: полиповидные (экзофитные), изъязвляющиеся (эндофитные) или инфильтративные (типа скирр). В последнем случае опухоль прогрессирует, неза­метно превращая желудок в ригидную, «застывшую» структуру.

Более 90% злокачественных опухолей желудка это аде­нокарциномы. Злокачественные неходжкинские лимфомы развива­ются в 1—3% случаев, лейомиосаркомы составляют до 1%.

Опухоль может распространяться и поражать прилегающие ор­ганы, в первую очередь сальник, печень и поджелудочную железу. После прорастания серозного покрова желудка могут появляться имплантационные метастазы по брюшине и осадочные опухоли в дугласовом пространстве (метастазы Шницлера). Имеется почва для билатерального развития метастатических опухолей в яичниках (метастазы Крукенберга), сопровождающихся выпотом серозной и серозно-геморрагической жидкости (асцитом).

Лимфогенное распространение происходит по ходу желудоч­ных сосудов, чревной артерии через грудной проток в надключич­ные лимфатические узлы (Труазье или Вирхова). Расширенные гастрэктомии показывают, что нередко вовлеченными оказываются лимфоузлы в воротах селезенки, вдоль поджелудочной железы. Метастазы развиваются главным образом гема­тогенным путем через систему воротной вены в печень, но могут по­ражать легкие, кости и другие органы.

Симптомы

Раннее обнаружение возможно при целенаправлен­ном обследовании групп высокого риска вышеуказан­ных предраковых заболеваний. Из скрининговых методов наиболее эффективны хромогастроскопия желудка и эксфолиативная цитология. Для повы­шения эффективности ранней диагностики рака и предшествующих состояний слизистой желудка, выполнения прицельной биопсии при ФГС используют витальные красители (прижизненную окрас­ку): 0,1% раствор индигокармина контрастирует миллиметровые опухолевые очаги; метиленовую синь для выявления очагов ме­таплазии, конго-розовый для визуализации участков поражения Н. pylori.

Для всех локализаций распространенного рака желудка харак­терно развитие астенодепрессивного синдрома (симп­томы интоксикации — малые признаки по А.И. Савицкому):

  • снижение аппетита, похудение;
  • утомляемость;
  • потеря интереса к жизни.

Диагностика

При обследовании может быть пальпи­роваться опухоль в проекции желудка. В левой надключичной области нужно провести исследование для выявления метастатических узлов. Иногда в малом тазу обнаруживают имплантаты Крукенберга. Легче всего метастазы малого таза выявляются при бимануальном ректовагинальном или ректальном исследовании.

Лабораторные данные свидетельствуют о пониженной кислотности, анемии, скрытой крови в кале. Для оценки интрамурального распространения опухоли и за пределы стенки органа используют рентгенологические методы с двойным или тройным контрастированием. Обязательными являются визуа­лизация опухоли и биопсия. В некоторых центрах широко применя­ются методы цитологического исследования промывных вод и эксфолиативной цитодиагностики.

При подозрении на отдаленные метастазы в печень, поджелудочную железу проводят УЗИ и КТ.

Проведение ФГС без прицельной биопсии с 3—4 участков для гистологии и цитологического исследования при язве желуд­ка, а при хроническом гастрите — без применения витальных кра­сителей и прицельной морфологической оценки состояния слизи­стой, — обследование нельзя считать полноценным.

Если язвы желудка не заживают в течение 6 недель, необходима повторная биопсия.

Лечение

Радикальным методом лечения есть хирур­гическая операция. При локализо­ванном раке на месте (0 стадия) и микроинвазивном раке допустимы эндоскопическая электроэксцизия и ФДТ. Радикальная субтотальная (дистальная, проксимальная) резекция желудка выполняется единым блоком с большим и малым сальниками в сочетании с лимфодиссекцией чревных, панкреатолиенальных и других лимфатических узлов. В некоторых центрах также прово­дят спленэктомию. При распространении опухоли на смежные орга­ны возникает необходимость их резекции.

Тотальная гастрэктомия не обеспечивает лучшей выжи­ваемости, чем субтотальная радикальная резекция. Частота осложне­ний и смертность при тотальной гастрэктомии выше. Этот вид опера­ций следует выполнять лишь при необходимости, преимущественно при распространенном и инфильтративном раке типа скирр.

Паллиативные резекции (при остающихся метастазах в печени, лимфоузлах) при наличии условий для их выполнения могут быть вполне оправданными с целью предупреждения обструкции, крово­течения, прободения, снижения интоксикации. При стенозе выход­ного отдела и невозможности резекции показано наложение гастро­энтероанастомоза. Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия при раке желудка не дают значительного увеличения выживаемости. Химиотерапия и радиотерапия очень полезны сами по себе или как адъюванты к хирургическому методу при лимфомах желудка. Химиотерапия с использованием 5-флуороурацила, адриамицина, вепезида, митомицина С или метотрексата при запущенных случаях дает объектив­ную резорбцию более чем у 59% больных со средней продолжитель­ностью ремиссии до 6 месяцев.

Прогноз при раке желудка

Прогноз лучше на ранних стадиях без поражений лимфоузлов. Для всех пациентов пятилетняя выживаемость равна около 10%. У пациентов с ранними стадиями заболевания после радикальной резекции пятилетняя выживаемость равна 40%. За последние несколько десятилетий показатели операбель­ности улучшились, но выживаемость существенно не повысилась.

Наблюдение после операции при раке желудка имеет значение для обеспечения контроля за поздними осложнениями после резекции (анемий, рецидивов).

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *