Рак желудка является наиболее часто встречаемым видом опухолей во всем мире.
О высокой частоте рака желудка сообщается специалистами из Японии, Китая и других стран Восточной Азии, некоторых стран Латинской Америки. Средневысоким является уровень заболеваемости в большинстве европейских стран. Низкая заболеваемость отмечена в Кувейте, Нигерии и некоторых штатах США. Мужчины болеют вдвое чаще женщин. В России ежегодно заболевают более 51 тысячи человек, 55% из них умирают в течение года с момента диагностики. Заболеваемость на 100 тысяч населения в РФ в 1997 году составила 34,8. Высокие уровни заболеваемости рака желудка среди мужчин и женщин регистрируются в Северо-Западном регионе.
В последние 50 лет отмечается стойкая тенденция к некоторому снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. Например, в США смертность среди белых мужчин снизилась более, чем на 40%, а среди черных более, чем на 25%. Такому впечатляющему явлению еще нет достаточно убедительного объяснения.
Рекомендации по первичной профилактике рака желудка, базируемые на данных эпидемиологических исследований, включают:
- отказ или уменьшение потребления копченых о соленых продуктов;
- уменьшение потребления продуктов, содержащих крахмал, таких как кукуруза, рис, пшеница, картофель и горох;
- увеличение употребления фруктов и зеленых овощей;
- регулярное употребление сока или молока перед приемом пищи;
- отказ от крепких спиртных напитков или употребление их в сочетании с «содовой» или минеральной водой;
- профилактика хеликобактерной инфекции.
Причины
Риск развития опухоли принято связывать с особенностями питания (копченые продукты, содержащие канцерогенные вещества) почва, на которой выращиваются продукты (рак желудка чаще встречается в регионах с торфяной почвой); семейные и наследственные факторы (например, случаи в семье Наполеона). Связь развития опухоли со второй группой крови была отвергнута.
В качестве предраковых заболеваний рассматривают атрофический и гипертрофический гастрит, кишечную метаплазию, дисплазию слизистой оболочки, ахлоргидрию и злокачественное малокровие. У больных с пониженной кислотностью развития рака желудка в 5 раз выше, чем у людей с нормальной кислотностью, и в 18 раз выше у лиц со злокачественным малокровием.
Модель канцерогенеза рака желудка (по П. Корреа)
Нормальная слизистая Helicobacter pylori {продуцирует уреазу) + погрешности питания
I
Активация орнитиндекарбоксилазы (гена ОДК) поверхностный гастрит
I
Уреаза —> на мочевину = аммиак Аммиак нейтрализует соляную кислоту + канцерогены (экзогенные, эндогенные)
I
хронический атрофический гастрит
I
метаплазия тонкокишечного типа
I
метаплазия толстокишечного типа
I
тяжелая дисплазия
I
аденокарцинома
Пептические язвы желудка не относят к продромальным симптомам рака желудка. Длительно не заживающие каллезные язвы малигнизируются у 10—100% пациентов в зависимости от локализации (чаще в проксимальных отделах). Полипы желудка в 20% случаев при удалении содержат рак. Небольшой риск сохраняется у лиц после частичной резекции желудка по поводу доброкачественных заболеваний.
Патологический процесс, предшествующий формированию злокачественной опухоли, длится в течение 10—20 лет. По мнению ученых центра Блохина, поступление в организм витамина А (каротина) Р-каротина до 20 мг в сутки, витамина Е до 400 МЕ в сутки в течение 6—12 месяцев подавляет суперэкспрессию гена ОДК и предупреждает развитие рака желудка.
Патологическая анатомия рака желудка
Наиболее часто злокачественные опухоли локализуются в пилороантральном отделе желудка (60—70%), далее следуют малая кривизна и кардиальный отдел желудка, затем тело и другие отделы.
Термин «ранний рак желудка» характеризуется опухолью, которая ограничена слизистой и подслизистой оболочками. Микроскопически в таких случаях можно обнаружить два основных типа рака желудка — поверхностный и диффузный.
Выраженный рак желудка может иметь разные формы: полиповидные (экзофитные), изъязвляющиеся (эндофитные) или инфильтративные (типа скирр). В последнем случае опухоль прогрессирует, незаметно превращая желудок в ригидную, «застывшую» структуру.
Более 90% злокачественных опухолей желудка это аденокарциномы. Злокачественные неходжкинские лимфомы развиваются в 1—3% случаев, лейомиосаркомы составляют до 1%.
Опухоль может распространяться и поражать прилегающие органы, в первую очередь сальник, печень и поджелудочную железу. После прорастания серозного покрова желудка могут появляться имплантационные метастазы по брюшине и осадочные опухоли в дугласовом пространстве (метастазы Шницлера). Имеется почва для билатерального развития метастатических опухолей в яичниках (метастазы Крукенберга), сопровождающихся выпотом серозной и серозно-геморрагической жидкости (асцитом).
Лимфогенное распространение происходит по ходу желудочных сосудов, чревной артерии через грудной проток в надключичные лимфатические узлы (Труазье или Вирхова). Расширенные гастрэктомии показывают, что нередко вовлеченными оказываются лимфоузлы в воротах селезенки, вдоль поджелудочной железы. Метастазы развиваются главным образом гематогенным путем через систему воротной вены в печень, но могут поражать легкие, кости и другие органы.
Симптомы
Раннее обнаружение возможно при целенаправленном обследовании групп высокого риска вышеуказанных предраковых заболеваний. Из скрининговых методов наиболее эффективны хромогастроскопия желудка и эксфолиативная цитология. Для повышения эффективности ранней диагностики рака и предшествующих состояний слизистой желудка, выполнения прицельной биопсии при ФГС используют витальные красители (прижизненную окраску): 0,1% раствор индигокармина контрастирует миллиметровые опухолевые очаги; метиленовую синь для выявления очагов метаплазии, конго-розовый для визуализации участков поражения Н. pylori.
Для всех локализаций распространенного рака желудка характерно развитие астенодепрессивного синдрома (симптомы интоксикации — малые признаки по А.И. Савицкому):
- снижение аппетита, похудение;
- утомляемость;
- потеря интереса к жизни.
Диагностика
При обследовании может быть пальпироваться опухоль в проекции желудка. В левой надключичной области нужно провести исследование для выявления метастатических узлов. Иногда в малом тазу обнаруживают имплантаты Крукенберга. Легче всего метастазы малого таза выявляются при бимануальном ректовагинальном или ректальном исследовании.
Лабораторные данные свидетельствуют о пониженной кислотности, анемии, скрытой крови в кале. Для оценки интрамурального распространения опухоли и за пределы стенки органа используют рентгенологические методы с двойным или тройным контрастированием. Обязательными являются визуализация опухоли и биопсия. В некоторых центрах широко применяются методы цитологического исследования промывных вод и эксфолиативной цитодиагностики.
При подозрении на отдаленные метастазы в печень, поджелудочную железу проводят УЗИ и КТ.
Проведение ФГС без прицельной биопсии с 3—4 участков для гистологии и цитологического исследования при язве желудка, а при хроническом гастрите — без применения витальных красителей и прицельной морфологической оценки состояния слизистой, — обследование нельзя считать полноценным.
Если язвы желудка не заживают в течение 6 недель, необходима повторная биопсия.
Лечение
Радикальным методом лечения есть хирургическая операция. При локализованном раке на месте (0 стадия) и микроинвазивном раке допустимы эндоскопическая электроэксцизия и ФДТ. Радикальная субтотальная (дистальная, проксимальная) резекция желудка выполняется единым блоком с большим и малым сальниками в сочетании с лимфодиссекцией чревных, панкреатолиенальных и других лимфатических узлов. В некоторых центрах также проводят спленэктомию. При распространении опухоли на смежные органы возникает необходимость их резекции.
Тотальная гастрэктомия не обеспечивает лучшей выживаемости, чем субтотальная радикальная резекция. Частота осложнений и смертность при тотальной гастрэктомии выше. Этот вид операций следует выполнять лишь при необходимости, преимущественно при распространенном и инфильтративном раке типа скирр.
Паллиативные резекции (при остающихся метастазах в печени, лимфоузлах) при наличии условий для их выполнения могут быть вполне оправданными с целью предупреждения обструкции, кровотечения, прободения, снижения интоксикации. При стенозе выходного отдела и невозможности резекции показано наложение гастроэнтероанастомоза. Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия при раке желудка не дают значительного увеличения выживаемости. Химиотерапия и радиотерапия очень полезны сами по себе или как адъюванты к хирургическому методу при лимфомах желудка. Химиотерапия с использованием 5-флуороурацила, адриамицина, вепезида, митомицина С или метотрексата при запущенных случаях дает объективную резорбцию более чем у 59% больных со средней продолжительностью ремиссии до 6 месяцев.
Прогноз при раке желудка
Прогноз лучше на ранних стадиях без поражений лимфоузлов. Для всех пациентов пятилетняя выживаемость равна около 10%. У пациентов с ранними стадиями заболевания после радикальной резекции пятилетняя выживаемость равна 40%. За последние несколько десятилетий показатели операбельности улучшились, но выживаемость существенно не повысилась.
Наблюдение после операции при раке желудка имеет значение для обеспечения контроля за поздними осложнениями после резекции (анемий, рецидивов).