Рак желудка на ранней стадии

Рак желудка на ранней стадии или ранний рак желудка (РРЖ) определяют как опухоль, ограниченную слизистой оболочкой или подслизистой основой стенки желудка, независимо от наличия метастазов в лимфатические узлы.

Как следствие широкого распространения скрининговых программ, 50-60% всех случаев рака желудка в Японии обнаруживают в ранней стадии. В Европе и США случаи РРЖ составляет приблизительно 10% (в диапазоне 5-20%). РРЖ встречают у японских больных в среднем в возрасте 58 лет, 60 лет — среди западных пациентов. Мужчины преобладают в соотношении 2:1.

Симптомы

Как разспознать рак желудка на ранней стадии? Это непросто. В Японии более чем у 50% пациентов имеют место бессимптомные формы рака желудка на ранней стадии, поражение идентифицируют во время наблюдения. У оставшейся части японских пациентов заболевание обычно манифестирует первыми признаками рака желудка на ранней стадии — неопределенным эпигастральным дискомфортом, в то время как классическая, по типу язвы, эпигастральная боль возникает менее чем у 20%. Потеря массы тела присутствует менее чем у 5% больных. Однако эпигастральная боль и диспепсия возникают у 60-90% европейских больных с диагностированным РРЖ, снижение массы тела встречают в 40% случаев.

Факторы риска рака желудка

Факторы риска РРЖ такие же, что и для более поздней стадии болезни. Преобладающий фактор риска во всем мире — инфекция Helicobacter pylori, внесенная в реестр как канцерогенное вещество класса I Всемирной организацией здравоохранения. Cag Б-продуцирующие штаммы Helicobacter pylori могут дополнительно увеличить риск. Больные с аутоиммунным атрофическим гастритом, связанным с пернициозной анемией, имеют повышенный риск кишечной структуры РРЖ. Пациенты, перенесшие резекцию желудка, подвергаются риску развития рака культи желудка, возникающего у 2,4% пациентов через 5 лет и у 6,1% через 10 лет. Регулярное эндоскопическое наблюдение, вероятно, неэффективно в снижении смертности от рака среди этой группы больных . Недавний интерес сосредоточился на том, чтобы выявлять пациентов, наследственно предрасположенных к развитию рака желудка. Мутации зародышевой линии E-кадгерина (CDH1) гена связаны с развитием диссеминированного типа рака желудка и передаются по аутосомно-доминантному типу. Хантсмен и соавт. изучили семьи с наследственным диффузным типом рака желудка, несущим генную мутацию CDH1 . Они идентифицировали наличие РРЖ у четырех из пяти молодых бессимптомных членов семей, перенесших превентивную тотальную гастрэктомию.

Патология раннего рака желудка

Макроскопические признаки

В 50% случаев РЖ расположен в антральном отделе, в 40% — в теле желудка, в 10% — в проксимальных отделах желудка. В 5-10% случаев РРЖ возникает как мультифокальный. Термин «РРЖ» определяется не размером поражения. Большинство опухолей составляют 1-3 см в диаметре, но также описаны гигантские новообразования до 10 см и более. Эндоскопическое выявление РРЖ требует тщательного исследования всей слизистой оболочки желудка. Диагноз легче поставить с помощью прижизненного нанесения красителя на подозрительные участки слизистой оболочки, используя индиго-карминовый краситель.

РРЖ классифицируют по эндоскопическим признакам, согласно Мураками. Опухоли типа I возвышаются над окружающей слизистой оболочкой. Тип II имеет плоское разнообразное строение и делится на подгруппы: IIa (незначительно возвышающийся), IIb (абсолютно плоский) и IIc (незначительно углубленный). Тип III — изъязвление или углубление.

Рак типа III составляет 65-75% всех случаев РРЖ, тип I — 20%, тип II — 5-10%. Морфологически многие поражения представляют собой комбинацию вышеупомянутых, их описывают с указанием признака, преобладающего в начале заболевания, например IIa.

Микроскопические признаки

РЖ можно разделить гистологически на опухоли кишечного типа и диссеминированного типа, согласно Лорену . Поражения стадии Т1 подразделяют на рак слизистой оболочки и подслизистый рак, что зависит от прорастания опухолью мышечной оболочки слизистой. Это гистологическое различие важно, поскольку распространенность лимфогенного диссеменирования в 5-6 раз выше при поражении подслизистого слоя.

Существуют значительные разногласия между японскими и западными патологами относительно гистологического диагноза слизистого типа рака желудка на ранней стадии. Высокая заболеваемость РРЖ, о которой сообщают в Японии, была раскритикована некоторыми авторами на Западе как пример гипердиагностики диспластических поражений в качестве инвазивного рака. Западные патологи требуют определения инвазии солитарных злокачественных клеток в собственную пластинку слизистой оболочки, прежде чем они будут полагать, что базальная мембрана была нарушена, и, соответственно, выставить диагноз инвазивного рака. При отсутствии этого признака поражение называют тяжелой дисплазией. В Японии изменения клеточных ядер (расширение, плеоморфизм, рельефные ядрышки и потеря полярности) и нарушение архитектуры желез (комплексное прорастание, ветвление и компенсаторно слившиеся железы) считают достаточными для того, чтобы обосновать диагноз рака. Два фактора позволяют предположить, что западный подход слишком ограничен. Во-первых, признано, что пролиферирующие опухоли могут часто продуцировать свою собственную базальную мембрану, а во-вторых, выявлена высокая частота обнаружения инвазивного рака, когда больных, которым по западным стандартам был выставлен диагноз тяжелой дисплазии, подвергают резекции желудка. Чтобы разрешить эти трудности, на согласительной конференции были приняты две системы классификации желудочно-кишечной эпителиальной неоплазии: классификация Padova  и Венская классификация. Это последняя система, наиболее широко принятая. Ожидают, что новая система классификации приведет к снижению разночтений между западными и японскими патологами.

Типы роста раннего рака желудка

РРЖ растет в двух направлениях: горизонтально в пределах слизистой оболочки и вертикально в более глубокие слои. Поверхностно распространившиеся опухоли называют «SUPER», тогда как вертикально распространившиеся опухоли — «PEN» (пенетрирующие). Кодама (Kodama) и соавт.  классифицировали РРЖ согласно типу роста, комбинируя и макроскопические проявления, и гистологические особенности. Группы классификации РРЖ были сведены в три категории.

1. Тип «SUPER» более 4 см. Включает опухоли слизистой оболочки и новообразования, растущие вне мышечной пластинки слизистой.
2. Малый рак слизистой оболочки менее 4 см или маленькие подслизистые опухоли менее 4 см, растущие вне мышечной пластинки слизистой.
3. Тип «PEN» менее 4 см. Опухоли, проникающие глубоко в подслизистую основу. «PEN» подтип А полностью разрушает подслизистую основу, тогда как «PEN» подтип В инфильтрует подслизистую основу, фенестрируя ее до мышечной слизистой оболочки.

Классификация полезна в предсказании развития заболевания, при этом «PEN» подтип А характеризуется худшим прогнозом.

Развитие рака желудка на ранней стадии

Было предположено, что РРЖ — псевдоопухоль с небольшим потенциалом злокачественной инвазии. Цукума и соавт. показали, что 5-летняя выживаемость больных с неизлеченным РРЖ составляет 63%. Большинство (36 из 56; 70%) РРЖ прогрессировало до поздних форм рака желудка в среднем в течение 44 мес. Прогрессия до запущенных форм была неизбежно фатальной. У больных с РРЖ, перенесших отсроченную резекцию, была лучшая 5-летняя выживаемость: 78% по сравнению с нелеченными пациентами. Таким образом, у РРЖ отмечено относительно лакеральное (скрытое) течение, но в целом со временем он прогрессирует до поздней стадии и влечет за собой смерть, если не проводить лечение.

Обследование и стадирование больных с подозрением на ранний рак желудка

Усиленная контрастированием КТ брюшной полости исключает метастазы печени, но не обеспечивает приемлемого отображения первичной опухоли. При эндоскопическом УЗИ с использованием стандартного лучевого исследования на частоте 7,5 МГц есть 90% точность при раке желудка Т стадии, но использование более высоких частот (12 или 20 МГц) должно позволять дифференцировать поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя, хотя с точностью только до 70% . Эндоскопическое УЗИ (эндосонография) имеет тенденцию к гипердиагностике стадий поражений слизистой оболочки, как и подслизистых, возможно, из-за подслизистого фиброза и образования язвы. Нельзя на основании эндоскопического УЗИ говорить об опухоли N₀, потому что более 50% метастазов в лимфатические узлы при РРЖ имеют размеры меньше 5 мм . И наоборот, когда при эндоскопическом УЗИ идентифицируют вокруг гипоэхогенные узлы больше 1 см, можно говорить о положительной прогностической ценности этих данных более 85%, что исключает местное лечение. В лапароскопии нет необходимости, когда на КТ брюшной полости не выявлено патологии, а эндоскопическое УЗИ свидетельствует о стадии T₁.

Лечение

В Японии «золотым стандартом» лечения рака желудка на ранней стадии была резекция в объеме гастрэктомии D₂. Выбор такой стратегии связан с высокой частотой излечения (более 90%), но со значительными осложнениями и низким риском летальности. Однако, учитывая огромный опыт, полученный в японских центрах, теперь признали, что у большинства больных с РРЖ нет метастазов в лимфатических узлах. Следовательно, лечение рака желудка на ранней стадии переместилось от политики одномоментной радикальной операции к более сложной, ориентируемой на стадию или подобранную индивидуально терапию. Методами выбора в лечении РРЖ стали эндоскопическая резекция слизистой (ЭРС), деструктивные методы лечения фототерапией или аргоновым лазером, а также традиционная и нетрадиционная хирургия. Эндоскопическое лечение РРЖ потенциально привлекательно, так как оно атравматично, связано с коротким периодом госпитализации и менее дорого, нежели хирургическая резекция.

Локальные методы лечения подходят только для опухолей слизистой оболочки. Возникает вопрос: насколько точно можно определить глубину инвазии до проведения лечения? Стандартными эндоскопическими методами можно измерить размеры опухоли, используя технику щипцовой биопсии, точно описать морфологию этих поражений (классификация Мураками). Возвышающиеся дифференцированные опухоли без язвообразования обычно бывают опухолями слизистой оболочки, тогда как изъязвленные плохо дифференцированные опухоли обычно прорастают в подслизистую основу. Однако есть значительная степень сходства этих форм, что делает клиническое принятие решения ненадежным. Точность диагностирования подслизистой инвазии в неязвенном раке составляет 55% при эндоскопических методах, 58% — при контрастных исследованиях с бариевой взвесью, 85% — при эндоскопическом УЗИ. Поэтому гистологическое исследование всей опухоли — единственный надежный способ дифференцирования опухоли слизистой оболочки от подслизистой инвазии рака желудка на ранней стадии.