Рак желчного пузыря — наиболее распространенная опухоль желчевыводящих путей, однако среди всех злокачественных новообразований на его долю приходится только 2%. Для рака желчного характерны быстрый рост и низкая 5-летняя выживаемость — менее 10%. Лишь в четверти случаев опухоли желчного пузыря резектабельны и излечимы.
Факторы риска
Рак желчного в три раза чаще возникает у женщин. Заболеваемость увеличивается с возрастом, наиболее часто опухоль развивается на седьмом десятке жизни.
Считают, что предрасполагает к раку желчного длительное воспаление, но точный патогенез неизвестен. Среди пациентов с раком желчного пузыря 90% страдают желчнокаменной болезнью, тогда как при опухолях других отделов желчевыделительного тракта желчные камни обнаруживают только в 13% случаев. Риск больше при крупных конкрементах, сопровождаемых яркой симптоматикой ЖКБ.
Бактериальное инфицирование желчи выявляют у 80% пациентов с раком желчного. Хроническое воспаление с участием брюшнотифозных бактерий в сочетании с холелитиазом увеличивает риск развития заболевания.
«Фарфоровый» желчный пузырь с интрамуральной кальцификацией считают предраковым состоянием.
Большинство полипов пузыря являются холестериновыми, хотя встречаются и истинные аденоматозные полипы. Убедительных данных в пользу того, что доброкачественные полипы подвергаются злокачественным изменениям, нет. Злокачественные полипы пузыря обычно одиночные, крупнее 10 мм в диаметре и возникают у пациентов старше 50 лет.
Заболеваемость раком желчного увеличивается в 14,7 раза в течение 20 лет после хирургической операции по поводу язвы, однако повышения заболеваемости опухолями прочих отделов желчевыводящих путей не выявлено.
Существуют этнические группы высокого риска. Наибольшая заболеваемость отмечена среди индейского населения Юго-запада Америки. Есть и другие регионы с высокой заболеваемостью, причина которой не выяснена. Это Польша, Чешская Республика, Чили и северо-западная Индия. Описаны семейные случаи заболевания раком желчного.
Рак желчного сочетается с высоким значением индекса массы тела , высоким общим потреблением энергии, увеличенным потреблением углеводов, хронической диареей и аномалиями панкреатобилиарного соустья. Если аномалии не включают кистозных изменений общего желчного протока, частота рака желчного еще выше. Из других, более редких, ассоциаций можно отметить воспалительную болезнь кишечника и полипоз толстой кишки.
Патология
Большинство опухолей пузыря представлено аденокарциномами (80-95%), обнаруживают также плоскоклеточные или аденосквамозные раки (2-10%). Редко выявляют недифференцированные, мезенхимальные и карциноидные опухоли. Большинство новообразований (60%) развивается в области дна, 30% — в области тела, 10% — в шейке.
Описано три макроскопических формы карциномы желчного пузыря: инфильтративная, нодулярная и папиллярная. Самая частая форма — инфильтративная; прогноз при папиллярных опухолях лучше. Карцинома желчного пузыря рано метастазирует гематогенным и лимфогенным путем, а также напрямую прорастает в печень. Описаны также распространение вдоль пункционного канала и диссеминация рака по ходу хирургической раны. Характерна диссеминация по брюшине.
Стадии рака желчного
Существует несколько классификаций заболевания по стадиям. Наиболее часто используют классификацию TNM и модифицированную классификацию J.E. Nevin, позволяющую оценить степень и стадию заболевания.
Классификация J.E. Nevin включает группы от I до III, что соответствует хорошо, средне и плохо дифференцируемым опухолям. При стадии I опухоль ограничена слизистой оболочкой; при стадии II — проникает в мышечную пластинку слизистой оболочки; при стадии III — прорастает мышечный слой; при стадии IV — поражает дополнительно пузырный лимфатический узел. При стадии V в процесс вовлечены печень или другие органы, обычно IV и V сегменты в области ложа пузыря. Шкала J.E. Nevin — сумма стадий и степеней, прямо коррелирующих с выживаемостью: ни один пациент с суммой баллов более 6 не живет больше года.
Симптомы рака желчного пузыря
Пик заболеваемости — возраст 70-75 лет. Рак желчного может протекать скрыто, при этом диагноз устанавливают после операции, выполненной по поводу желчнокаменной болезни. Сопутствующий рак обнаруживают примерно в 1 случае на 100 выполненных холецистэктомий. Это создает отдельную проблему при лапароскопической холецистэктомии, поскольку существует риск имплантации опухоли в области порта для удаления пузыря, а также риск интраоперационной утечки желчи.
Симптомы болезни могут быть неотличимы от симптомов желчнокаменной болезни и хронического холецистита. У некоторых пациентов болезнь проявляется признаками острого холецистита или эмпиемы желчного пузыря. Гистологическое исследование биоптата при холецистостомии обязательно для исключения злокачественного поражения. Болезнь может манифестировать обструкцией желчных путей, однако на этой стадии опухоль обычно имеет крупные размеры и неоперабельна.
Методы исследования и диагностики рака желчного
- Результаты лабораторных исследований неспецифичны. Возможно повышение концентрации опухолевых маркеров СЕА и CA19-9, что способствует постановке правильного диагноза при неоднозначных данных рентгенологического обследования.
- Ценность обзорной рентгенографии органов брюшной полости невелика, однако метод позволяет выявить кальцификаты, указывающие на наличие камней или кальцификацию стенки желчного («фарфоровый» желчный пузырь).
- На злокачественное поражение в предоперационном периоде указывает обнаружение при УЗИ опухолевого образования. Другие ультразвуковые признаки рака желчного пузыря включают прерывистость слизистого слоя, его эхогенность, эхопрозрачность подслизистой оболочки и наличие полиповидных образований. УЗИ менее чувствительно в оценке степени распространенности поражения, особенно в обнаружении метастазов в брюшину и лимфатические узлы.
- Данные УЗИ могут быть подтверждены при КТ. Диффузное утолщение стенки желчного вследствие опухолевой инфильтрации и воспалительных изменений — частый признак поздней стадии рака желчного. Изменения, позволяющие предположить злокачественное новообразование, включают расширение желчных протоков, инвазию в прилежащие структуры, а также наличие солидных образований в печени, лимфатических узлах.
- МРТ при раке желчного пузыря выявляет локальное утолщение стенки с эксцентрическим опухолевидным образованием. Возможно обнаружение прорастания опухоли в паренхиму печени, лимфаденопатии и инвазии желчных протоков и сосудов.
- При прямой холангиографии в случае рака желчного пузыря выявляют протяженное сужение печеночного или холедоха. Прорастание желчного протока в области V сегмента с высокой вероятностью указывает на рак желчного пузыря. На поздних стадиях рака желчного при артериографии или при дуплексном УЗИ обнаруживают поражение сосудов.
- ПЭТ с флюородезоксиглюкозой также используют при диагностике опухолевого поражения пузыря. В небольшом исследовании T. Кoh показал, что чувствительность этого метода диагностики составляет 75%, а специфичность — 87,5%. Более современные методы диагностики — эндоскопическое УЗИ и чрескожная или эндоскопическая холангиография.
Лечение рака желчного пузыря
Профилактическая холецистэктомия
Профилактическая холецистэктомия при бессимптомном холелитиазе в отсутствие других факторов риска не показана. При «фарфоровом» желчном пузыре холецистэктомию выполняют даже у пациентов без симптомов заболевания, поскольку в 25% случаев он сочетается с раком желчного пузыря.
Случайно выявленные опухоли
При подозрении на опухолевое поражение пузыря во время рутинной холецистэктомии следует выполнить гистологическое исследование замороженных срезов удаленного органа.
При случайном обнаружении рака желчного пузыря во время открытой холецистэктомии хирург должен тщательно оценить интраоперационную ситуацию и решить, возможно ли радикальное удаление опухоли. Если выявлено локализованное отграниченное новообразование, возможно выполнение клиновидной резекции ложа пузыря или удаление IVb и V сегментов печени. При случайном обнаружении рака желчного, прорастающего слизистую оболочку (т.е. стадии T2 и выше) после лапароскопической холецистэктомии обязательны повторное вмешательство и более радикальная резекция.
При простой открытой или лапароскопической холецистэктомии удаление пузыря производят субсерозно, поэтому край резекции в случае выявления новообразования чаще всего содержит опухолевые клетки, что может привести к раковой диссеминации. Ввиду этого во время повторной операции следует исключить вторичные очаги на брюшине. Распространенность метастазов в месте установки лапароскопических портов не зависит от стадии болезни и составляет 14-20%. Повреждение стенки пузыря и чрезмерное использование электрокоагуляции увеличивает вероятность возникновения имплантационных метастазов. В рамках радикальной резекции опухоли желчного пузыря оправдано иссечение мест установки троакаров.
Подозреваемый и установленный рак желчного
При диагностированном раке желчного, при подозрении на него выполняют открытую лапаротомию. Лечение опухоли зависит от стадии и клинических проявлений. T-стадия опухоли прямо пропорциональна вероятности поражения лимфатических узлов или диссеминации по брюшине.
T1-стадия
При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, допустимо выполнение только простой открытой холецистэктомии. Если такую опухоль диагностируют интраоперационно, для исключения метастазов необходима биопсия лимфатических узлов пузырного протока и узлов, расположенных вдоль холедоха. K. Tsukada не обнаружил метастатического поражения лимфатических узлов у 15 пациентов с опухолями стадии T1. Прогноз при таких опухолях превосходный, хотя встречаются они редко.
При поражении культи пузырного протока показана повторная резекция пузырного или общего желчного протока с реконструкцией на выключенной петле кишки.
T2-4-стадии
При таких опухолях показана расширенная холецистэктомия и резекция печени для достижения «чистого» края, необходима также лимфаденэктомия узлов, расположенных в воротах печени и по верхнему краю поджелудочной железы.
Для полного удаления опухоли обычно достаточно иссечения IV и V сегментов (т.е. ложа желчного пузыря). Однако для радикального удаления объем резекции может быть расширен до правосторонней гемигепатэктомии. Это необходимо также при прорастании опухолью правой портальной ножки.
Поскольку лимфоотток от желчного пузыря происходит преимущественно в каудальном направлении, крайне важна мобилизация двенадцатиперстной кишки с удалением ретродуоденальных лимфатических узлов. При опухолях, прорастающих или тесно соприкасающихся с пузырным протоком, часто требуется иссечение внепеченочных желчных протоков.
Поражение отдаленных лимфоузлов или наличие отдаленных метастазов исключает возможность радикального удаления опухоли.
Адъювантная терапия
В некоторых неконтролируемых исследованиях сообщают об удовлетворительных результатах и увеличении выживаемости после дистанционной лучевой терапии. Опухоли желчного пузыря традиционно рассматривают как устойчивые к химиотерапии, однако иногда они демонстрируют существенную чувствительность к комбинированной химиотерапии, похожей на применяемую при холангиокарциноме.
Паллиативная терапия
Средняя выживаемость у пациентов с нерезектабельным раком желчного пузыря составляет 2-4 мес, однолетняя выживаемость не превышает 5%. Развитие механической желтухи вследствие поражения желчных протоков в воротах печени зачастую свидетельствует о нерезектабельности новообразования. В этом случае целесообразны паллиативные мероприятия — стентирование или формирование обходного анастомоза.
Прогноз при раке желчного
Результаты резекции: по данным Y. Fong, среди 410 больных раком желчного пузыря опухоль была потенциально резектабельна лишь у 102. Операционная летальность составила 3,9%. Сколько живут с раком желчного? Медиана выживаемости после резекции — 26 мес, а 5-летняя выживаемость — 38%. Средняя выживаемость пациентов с неоперабельной опухолью оказалась равна 5,4 мес. Статистических различий в смертности, осложнениях и долгосрочной выживаемости пациентов после нерадикальной первой операции, по сравнению с больными, которым удалось выполнить радикальное вмешательство при первой лапаротомии, обнаружено не было.
Из 72 пациентов с опухолью IV стадии после радикальной операции летальный исход в послеоперационном периоде наступил у 14 больных (19%). Трехлетняя выживаемость в этой группе составила 15%. Основным прогностическим фактором даже после радикального удаления опухоли остается местное распространение.