медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Рак яичника

рак яичникаРанее считали, что причина рака яичника связана с проникновением определенных веществ через половые пути в брюшную полость. Например, развитие эпителиального рака яичников связывали с использованием талька с примесью асбеста. Утверждение также остается спорным.

Симптомы

К сожалению, симптомы заболевания неспецифичны. На ранних стадиях рака яичника может возникать неясная боль в животе или вздутие. Иногда она связана со сдавлением мочевого пузыря, прямой кишки. Редко первой жалобой бывает диспареуния. У женщин в пременопаузе может нарушаться цикл. В крайне редких случаях заболевание остро манифестирует болью, вызванной перекрутом яичника, разрывом капсулы, кровотечением из мочевого пузыря.

На поздних стадиях рака яичника первым признаком служат боль в животе, увеличение его размеров. Последнее может вызываться увеличением собственно опухоли, развитием асцита. В анамнезе присутствуют неясные жалобы на вздутие живота, запоры, тошноту, диспепсические расстройства, анорексию и чувство раннего насыщения. У женщин в пременопаузе возможны нарушения цикла или обильные менструальные кровотечения. Кровотечения в постменопаузе часто являются признаком яичниковой неоплазии, особенно часто – функциональных опухолей.

Диагностика

Часто неспецифические симптомы рака не приводят к установлению диагноза в течение нескольких месяцев, так как пациенткам не проводят вагинальное или ректальное обследование. Твердое, неправильной формы, фиксированное к стенкам таза образование может оказаться именно раком яичника. При сочетании с опухолью, расположенной в верхней половине живота, асцитом или обоими признаками диагноз несомненен.

Мероприятия, проводимые для скрининга рака яичников

Скрининг рака яичников во всей популяции провести невозможно, поскольку ультрасонография и анализ крови на онкологические маркеры (например СА-125) малоспецифичны и нечувствительны на ранних стадиях заболевания. Проведение теста на СА-125 рекомендуют женщинам в постменопаузе, поскольку в пременопаузе высока вероятность получения ложноположительных результатов (например, в связи с наличием у пациенток эндометриоза, воспалительных заболеваний, фибромиомы матки). Женщины с отягощенной наследственностью по раку яичников должны проводить контрольные трансвагинальные УЗИ, а также исследования крови в целях определения титра СА-125.

Дифференциальная диагностика

Рак яичников дифференцируют от доброкачественных опухолей и функциональных кист яичников. Кроме того, существует ряд гинекологических заболеваний, способствующих развитию рака, например, тубоовариальный абсцесс, эндометриоз, лейомиома матки на ножке. При обследовании также необходимо исключить негинекологические причины развития опухоли (например, воспалительные заболевания, новообразования кишечника или почки).

Пути метастазирования рака яичников

Метастазы рака яичников, как правило, распространяются с перитонеальной жидкостью, поэтому они чаще локализуются в заднем слепом мешке, паракишечных каналах, правом куполе диафрагмы, капсуле печени, сальниках, а также в серозной оболочке кишки и брыжейки. Метастазы образуются вокруг петель тонкой кишки, окружая их опухолевой тканью (без проникновения в полость кишки). Распространенные метастазы приводят к функциональной обструкции кишечника или так называемой карциноматозной кишке.

Нередко, особенно на поздних стадиях рака яичника, происходит лимфогенная диссеминация в полость таза, парааортальные лимфоузлы. Массивная закупорка диафрагмальных лимфоузлов – одна из причин развития асцита. Гематогенная диссеминация нетипична. Метастазирование в печень и легкие регистрируют лишь в 2% случаев.

Причиной смерти пациенток с раком яичников часто есть сдавление органов живота опухолевой тканью, приводящее к анорексии, рвоте и истощению. Обструкция кишечника, обычно неполная и непостоянная возникает за 7 мес до летального исхода.

Классификация и стадии рака яичников

Хотя на момент выполнения лапаротомии образование может быть ограничено тканью яичника, нельзя полностью исключить мелкие метастазы, поэтому рекомендуют полное обследование.

В зависимости от вида пораженной ткани выделяют четыре группы образований. Большинство новообразований (80%) происходит из целомического эпителия (эпителиальные карциномы). Другие формируются из зародышевых клеток, клеток стромы или мезенхимы. Собственно новообразование яичников может быть метастазом опухоли ЖКТ, молочных желез.

Гистологическая классификация первичных опухолей яичников по источнику

  1. Целомический эпителий (80-85%) – обычные эпителиальные опухоли, доброкачественные, переходные, злокачественные, муцинозные, эндометриоидные, прозрачноклеточные опухоли (мезонефрос), опухоль Бреннера, недифференцированная карцинома, карциносаркома или смешанные мезодермальные опухоли.
  2. Опухоли из зародышевых клеток (10-15%) – тератома, солидная тератома взрослых, дермоидные цисты, узел яичника, злокачественные образования, возникшие после тератом (плоскоклеточная карцинома, карциноид, саркома), зрелая тератома, опухоль эндодермального синуса, эмбриональная карцинома, хориокарцинома, гонадобластома, смешанные опухоли из зародышевых клеток.
  3. Специализированные опухоли гонадостромального происхождения (гранулезотекаклеточные опухоли, текома).
  4. Опухоли клеток Сертоли-Лейдига (адренобластома, сертоликлеточная опухоль, андробластома, липидоклеточная опухоль).
  5. Неспецифические опухоли (фиброма, гемангиома, лейомиома).
  6. Мезенхимальные опухоли (липома, лимфома, саркома).

Характеристики опухолей

Основные гистологические подтипы эпителиальных карцином: серозные (55%), муцинозные (20%), эндометриоидные (15%) и паренхиматозные (около 5%). Опухоли Бреннера и недифференцированные карциномы регистрируют редко.

Клетки серозных опухолей гистологически подобны клеткам эпителия фаллопиевых труб. У 30% пациенток с опухолями стадии I или IIA поражение двустороннее. Серозные карциномы неправильные по форме и многополостные.

Муцинозные опухоли гистологически подобны эпителию эндоцервикса. Обычно они крупные и достигают диаметра 20 см и более. Двустороннее поражение обнаруживают у 10-20% пациенток.

Эндометриоидные опухоли очень напоминают карциномы эндометрия и часто возникают одновременно с раком эндометрия(примерно у 20% пациенток). На ранних стадияхдвустороннее поражение обнаруживают в 10% случаев. Около 10% эндометриоидных овариальных карцином сочетаются с эндометриозом, хотя перерождение эндометриоза в рак регистрируют менее чем в 1% случаев.

Опухоли из клеток паренхимы яичников обнаруживают редко. В 25% случаев они сочетаются с эндометриозом.
Опухоли Бреннера составляют 2-3% всех опухолей яичников, менее 2% из них злокачественные. Около 10% опухолей Бреннера развиваются одновременно с муцинозной цистаденомой или дермоидной кистой в том же или другом яичнике.

Опухоли с малой вероятностью малигнизации и опухоли, имеющие сомнительные гистологические признаки, есть в каждой группе. Около 5-10% серозных и 20% муцинозных опухолей сомнительны. Эндометриоидные, паренхиматозные и опухоли Бреннера редко бывают пограничными.

Лечение

Пациенткам с известной врожденной мутацией (BRCA1 или BRCA2), уже реализовавшим детородную функцию, для лечения рака яичников можно провести профилактическую сальпингоофорэктомию. Это вмешательство защищает организм от рака яичников или фаллопиевых труб. Риск более позднего возникновения рака груди также значительно ниже. После сальпингоофорэктомии существует риск развития перитонеальной карциномы.

В ряде контролируемых исследований показано, что заместительная терапия эстрогенами в постменопаузе повышает риск возникновения рака яичников, но это мнение считают спорным.

Первый этап ведения рака яичников – хирургическое обследование брюшной полости.

Ведение рака яичников на ранних стадиях заболевания

После подтверждения диагноза рака яичника интраоперационно выполняют замороженный срез. Пациенткам без крупных новообразований за пределами яичника проводят гистерэктомию, билатеральную сальпингоофорэктомию и нижнюю оментэктомию. В ходе операции окончательно определяют стадию заболевания. Пациенткам, которые хотят сохранить фертильность, рекомендуют одностороннюю сальпингоофорэктомию. Пациенткам с раком яичника стадии 1 или 2, ограниченным яичниками, дальнейшее хирургическое лечение не проводят. Больным с 3 стадией рака яичника после операции проводят курс химиотерапии.

Ведение пациенток на поздних стадиях заболевания

На поздних стадиях заболевания размер опухоли уменьшают оперативным путем. Цель операции при раке яичника – удаление основной опухоли, по возможности – метастазов. Если все образование удалить невозможно, желательно уменьшить объем опухоли, по крайней мере, до 1 см или менее. В этом случае говорят, что проведена оптимальная циторезекция. Операция успешна в 70% случаев. При тотальной или субтотальной гистерэктомии, билатеральной сальпингоофорэктомии, оментэктомии и резекции перитонеальных метастазов может потребоваться резекция части кишечника, поэтому перед операцией всем пациенткам проводят подготовку кишечника.

В ретроспективных исследованиях показано, что, если до курса химиотерапии рака яичника размер опухоли не превышает 1 см, продолжительность жизни при раке яичника после лечения и его эффективность намного выше. Лучших результатов достигают при полном удалении рака яичника до начала химиотерапии.

Пациенткам с осложнениями (плевральными кровоизлияниями или массивным асцитом) до радикального хирургического лечения рекомендуют провести 2-3 курса неоадъювантной химиотерапии.

Если химиотерапия не дает результатов и кровоизлияния не исчезают, в дальнейшем проводят лишь паллиативное лечение. Обычно плевральные кровоизлияния исчезают полностью, и через некоторое время выполняют циторезекцию.

После хирургического лечения проводят курс химиотерапии, как правило, карбоплатином и паклитакселом(внутривенно) или цисплатином и паклитакселом (интраперитонеально). Последнее рекомендуют больным с минимальными остаточными явлениями. Монотерапию паклитакселом или карбоплатином назначают пожилым пациенткам. В процессе химиотерапевтического лечения контролируют концентрацию СА-125 в крови. Если его содержание повышено или остается неизменным в течение 6 мес, рекомендуют применение препаратов второй линии: липосомального инкапсулированного доксорубицина, топотекана, этопозида, гемцитабина или экспериментальных химиотерапевтических препаратов. Если лечение неэффективно в течение 6-12 мес, прогресс возможен при повторном назначении паклитаксела или карбоплатина. Препараты второго ряда эффективны в среднем в 20-50% случаев, но при рецидиве их применение безуспешно. Повторную циторезекцию выполняют при ремиссии в течение 24 мес и более. До настоящего времени нет единого мнения, следует ли назначать химиотерапию пациенткам с метастазами пограничных по гистологической структуре опухолей.

Повторная лапаротомия при раке яичников

Если после курса химиотерапии (как правило, шесть циклов) клинические признаки болезни отсутствуют, для контроля излечения можно провести повторную лапаротомию. Тем не менее, неизвестно, увеличивает ли она и последующее лечение продолжительность жизни. Если при лапаротомии микро- или макроскопические признаки опухоли не обнаружены, проводят те же мероприятия, что и при хирургическом определении стадии заболевания. При обнаружении признаков опухоли ее следует максимально удалить. Это позволяет улучшить прогноз дальнейшего лечения.

Критерии установления диагноза рака яичника или начала оперативного лечения

Множественные цитологические исследования при раке яичников:

  • – свободной жидкости в брюшной полости (если она есть);
  • – перитонеальных смывов (50 мл);
  • – жидкости из малого таза;
  • – содержимого обоих паракишечных каналов;
  • – обеих половин купола диафрагмы.

Множественные интраперитонеальные биопсии при раке яичника.

Таз:

  • – слепой мешок;
  • – брюшина мочевого пузыря;
  • – инфундибулотазовые связки;
  • – все конгломераты.

Брюшная полость:

  • – оба паракишечных канала;
  • – серозная оболочка кишечника и мезентерия;
  • – сальник;
  • – все конгломераты.

Экстраперитонеальная биопсия:

  • – тазовые и парааортальные лимфатические узлы

Прогноз при раке яичника

Ожидаемая продолжительность жизни больных с 1 стадией рака яичника в 75-95% случаев составляет пять лет (в зависимости от гистологического варианта рака).

Всем пациенткам с раком яичника 1 стадии рекомендуют хирургическое лечение, хотя пятилетнюю выживаемость при низкодифференцированной опухоли регистрируют лишь в 75% случаев. У пациенток со 2 стадией заболевания пятилетнюю продолжительность жизни отмечают в 65% случаев. Несмотря на тяжелое комбинированное хирургическое и химиотерапевтическое лечение, пятилетнюю выживаемость у больных с поздними стадиями рака регистрируют в 20% случаев. В среднем такие пациентки с раком яичника живут 2-3 года. Продолжительность жизни больных с отрицательными результатами релапаротомии в 60% случаев составляет пять лет. По непонятным причинам в случаях, когда рак яичника ассоциировано с мутациями генов BRCA1 и BRCA2, прогноз лучше.

Больные с пограничными вариантами рака яичника имеют большую ожидаемую продолжительность жизни. Если опухоль не распространяется за пределы яичника, после лечения рецидивы обычно не возникают. 5-10-летнюю выживаемость регистрируют в 95-100% случаев, но могут возникнуть поздние рецидивы. 20-летняя выживаемость составляет 85-90%. У пациенток с метастазами на момент установления диагноза в дальнейшем чаще возникают клинические признаки заболевания, хотя степень прогрессирования низкая. Большинство больных живут не менее пяти лет.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"