Онкология и рак толстой кишки

По клинической статистике Института онкологии Академии медицинских наук, в 4,15% всех опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта встречаются опухоли толстого кишечника.

Статистика онкологии толстой кишки

Частота поражения раком различных отделов толстой кишки неодинакова. Наиболее часто поражается слепая (35%) и сигмовидная кишка (34%), реже — восходящая (9%), печеночный угол (5,3%), поперечно-ободоч­ная (8%), селезеночный угол (5,3%) и нисходящая ободочная кишка (3,4%). Что касается частоты поражения раком толстой кишки у мужчин и жен­щин, то статистические данные чрезвычайно разно­образны. Согласно сборной статистике, у мужчин рак толстого кишечника, из числа уч­тенных с данным новооб­разованием больных, был отмечен в 62%, а у жен­щин — в 38%. Наиболее часто заболевание встречается в возрасте 40 — 60 лет (60%).

Причины онкологии

Рак толстой кишки, как и злокачественные опухоли других отделов желудочно-кишеч­ного тракта, всегда развивается на почве предраковых заболе­ваний.

Большую роль в их возникновении играют физиче­ские и химические факторы. Значительное место отво­дят застою каловых масс, наступающему вследствие дискинезий или анатомо-физиологических особенностей толстой кишки.

Физиологические предрасполагают к застою, хрони­ческим запорам, что ведет к травмам слизистой оболочки.

Воздействие на слизистую оболочку продуктов распада белка (скатола, индола, пиридина), обладающих канцерогенным действием, ве­дет к патологическим регенераторно-пролиферативным процессам, которые способствуют началу атипического роста.

Более чем в половине случаев рак толстой кишки появляется на почве полипов и полипозов. Опухоль является следствием хронического язвенного колита различной этиологии, дивертикулитов, амебиоза и других заболеваний, вы­зывающих повреждение слизистой оболочки толстой кишки.

Классификация

В зависимости от формы опухолевого очага, типа его роста по отношению к кишечной трубке, различают два вида рака толстой кишки:

1) экзофитные опухоли, растущие внутрь просвета в виде бугристых образований, располагающихся на широком осно­вании и изъязвленных в центре (эти опухоли встречаются наибо­лее часто);

2) эндофитные — растущие преимущественно вглубь кишечной стенки, изъязвляющиеся в центре и кольцевидно охватывающие просвет кишки. Разновидностью эндофитных опухолей являются новообразования, растущие как бы внутристеночно, диффузно, утолщая и стенозируя просвет кишки (скиррозный рак).

Экзофитные опухоли чаще поражают правую половину толстой кишки, эндофитные — левую.

По гистологическому строению злокачественные опухоли тол­стой кишки являются преимущественно аденокарциномами и чаще соответствуют экзофитному типу роста.

Солидные формы рака толстой кишки встречаются реже и обычно характери­зуются эндофитным типом роста.

В каждой из перечисленных групп могут быть формы рака, продуцирующие слизь, называемые коллоидными.

Метастазирование

Распространение по организму элементов рака толстой кишки происходит как по внеорганным лимфатиче­ским и кровеносным путям, так и по внутриорганным — интрамуральным.

Метастазы злокачественных опухолей толстого кишечника локализуются преимущественно в регионарных лимфатических узлах, реже — в печени и очень редко — в других органах.

Причем, следует отметить, что чаще метастазируют опухоли левой половины ободочной кишки, что, по-видимому, связано с большей функционально-моторной активностью этого отдела, особенно усиливающейся при наличии стенозирующих опухолей.

Как правило, вначале метастазы поражают лимфатические узлы эпиколической группы, затем — параколической, промежу­точной и центральной групп.

Необходимо отметить для обоснования применяемых опера­тивных вмешательств, что распространение опухолевых элементов по лимфатическим путям происходит сегментарно, соответственна пораженному участку.

Однако, если блокируются параколические или промежуточные лимфатические узлы, то распространение опухолевых элементов, может идти по лимфатическим путям, расположенным параллельно кишке, вдоль краевых кровеносных сосудов.

Эти данные легли в основу обоснования широких резекций, применяемых по поводу злокачественных опухолей правой и ле­вой половин ободочной кишки.

Что же касается интрамурального распространения опухоле­вых элементов, то оно обычно не превышает расстояния в 0,2 — 1,5 см за пределы макроскопически видимой границы опухоли в дистальном и проксимальном направлениях.

Симптомы онкологии толстой кишки

Клиническая картина рака толстой кишки чрезвычайно многообразна и зависит от места локализации опухоли, типа рос­та и степени распространенности процесса.

В начальных стадиях заболевания возникают незначительные болевые ощущения неопределенной локализации и нерезко выра­женные нарушения функции: чередование запоров и поносов, уси­ление перистальтики, урчание и вздутие живота.

Эти симптомы присущи многим другим, нераковым заболева­ниям желудочно-кишечного тракта и поэтому не привлекают вни­мания как самого больного, так и врача.

В дальнейшем указанные явления нарастают и возникают симп­томы, характерные для поражения опухолью толстого кишечника в зависимости от места локализации опухоли.

Для рака правой половины толстого кишечника (слепой и восходящей), составляющего 44—46% случаев, наиболее частыми симптомами являются боли, анемия и диспептические расстройства.

Боли отмечаются у 84% страдающих раком правой половины толстого кишеч­ника. Это обусловлено тем, что данный отдел кишечника, особенно слепая кишка, обладает чрезвычайно развитым интероцептивным аппаратом.

Анемия, считающаяся классическим симптомом поражения этого отдела толстой кишки, встречается в 33—60% наблюдений, и обусловлена, с одной стороны, резкой интоксикацией, а с другой, — кровотечениями, которые отмечают у 20% больных.

Диспептические нарушения (понос, рвота, отсутствие аппети­та, исхудание) наблюдаются у 37—40% больных.

Столь большое разнообразие симптомов позволило выделить следующие клинические варианты ра­ка толстой кишки: токсико-анемическая форма, энтероколитическая, псевдоаппендикулярная, опухолевая и флегмонозная.

Особенно часто встречается псевдоаппендикулярная форма рака толстой кишки, симулирующая хронический или острый аппендицит. Об этом не­обходимо всегда помнить, чтобы избежать неоправданных аппендэктомий, нередко производимых хирургами.

Иногда рак правой половины протекает совершенно бессимп­томно и диагностируется самим больным в момент, когда опухоль достигает огромных размеров. Это касается большей частью опу­холей слепой кишки.

Клиническая картина злокачественных опухолей поперечно­-ободочной, нисходящей и сигмовидной кишок характеризуется в большинстве случаев нарушением проходимости. Этот симптом нередко бывает первым и единственным. Чаще рак этих отделов клинически протекает по типу частичной кишечной непроходимо­сти. Причиной ее может быть также закупорка суженного участка кишки каловыми массами или случайно проглоченными инород­ными телами. В больнице необходимо осуществить консерватив­ные мероприятия (сифонные клизмы, паранефральную новокаиновую блокаду, внутривенное введение гипертонического раствора поваренной соли). У лиц пожилого возраста после лик­видации явлений непроходимости необходимо принять меры для установления истинного диагноза.

Болевой синдром при раке поперечной, нисходящей и сигмо­видной кишок — более редкое явление. Однако он встречается довольно часто и отмечен у 60% больных.

Температура при раке толстой кишки наблюдает­ся в 37% случаев. Причиной ее чаще являются воспалительные изменения. Это необходимо всегда иметь ввиду, так как во многих случаях воспалительный отек изменяет истинную картину, и опу­холь расценивается хирургом как неоперабельная. Паллиативное вмешательство в виде разгрузочной колостомии приводит к ликви­дации воспалительных наслоений, после чего опухоль может быть радикально удаленной.

Однако, как следует из изложенного, клиническая картина при раке толстой кишки не может служить надежным крите­рием для диагностики и требует применения дополнительных методов исследования.

Диагностика

В настоящее время рентгенологическое исследование следует рассматривать как один из наиболее важных и достоверных спо­собов диагностики рака толстой кишки, однако со­пряжено со значительными трудностями.

Существуют и широко применяются три основных метода рент­генодиагностики рака толстой кишки: метод перорального заполнения толстого кишечника контрастной массой, метод заполнения толстого кишечника контрастной массой при помощи клизмы (ирригоскопия) и метод двойного контрасти­рования путем ретроградного заполнения кишки сернокислым барием и воздухом.

Последний метод является наиболее совершенным диагности­ческим приемом и может играть неоценимую роль в дифферен­циальной диагностике рака толстой кишки.

Большую роль имеют цитологические исследования мазков и промывных вод после применения клизм. Ректороманоскопическое исследование может быть использовано лишь при опу­холях дистального отдела сигмовидной кишки.

Лечение рака толстой кишки

Главным методом лече­ния онкологии толстой кишки есть хирургический.

При этом существует чрезвы­чайно большое количество способов оперативных вме­шательств, которые можно разделить на две большие группы: паллиативные опе­рации и радикальные.

К паллиативным опера­циям относятся: наложение калового свища или искус­ственного ануса, межкишечные анастомозы, односторон­ние или двусторонние выклю­чения различных отделов толстого кишечника.

Перечисленные операции могут быть использованы в качестве самостоятельных ме­тодов при неудалимых опухо­лях для ликвидации ки­шечной непроходимости и наряду с этим могут производиться как первый, подготовительный этап к радикальной операции для ликвидации тяжелых последствий интоксикации, уменьшения воспалительных явлений.

Основной радикальной операцией при раке толстой кишки является резекция. Причем, размеры резецируемого отрезка киш­ки определяются местом локализации опухоли.

Так, при опухолях слепой, восходящей кишок и печеночного Угла ободочной кишки производится резекция всей правой поло­вины толстого кишечника или, как ее называют, правосторонняя гемиколэктомия, при опухолях поперечно-ободочной и сигмовидной кишок производится резекция пораженного уча­стка с наложением анастомоза конец в конец или бок в бок.

При опухолях селезеночного изгиба и нисходящего отдела тол­стой кишки производится полное удаление пораженного участка (левосторонняя гемиколэктомия).

Общим условием для удаления рака толстой кишки являет­ся резекция в пределах 5 см от видимого края опухоли в прокси­мальном и дистальном направлениях.

Все эти операции могут выполняться одно-, двух- и трехмоментно в зависимости от избранной методики и общего состояния больного. Наибольшая послеоперационная летальность наблю­дается при паллиативных операциях у неоперабельных больных — 29% после радикальных операций умирает около 5,4—8% больных. При этом более благоприятные непосредственные исходы наблюдаются после резекции левой половины толстого кишеч­ника.

Благоприятные отдаленные пятилетние результаты лечения рака толстой кишки не превышают 40%.