медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Рак толстой кишки

В последние годы с меньшей частотой встречается рак толстой кишки и снижается смертность от него. Онкология толстой кишки включает опухоли слепой, ободочной и прямой кишки.

Установлено, что ежегодно рак толстой кишки диагностируется у 130 000-140 000 людей, при этом 55 000 погибают от этого заболевания. Колоректальный рак равномерно распространен среди мужского и женского населения, и, хотя и может выявляться в возрасте 20 лет, пик заболеваемости приходится на седьмой десяток жизни. В 5% диагноз колоректального рака выставляют пациентам в возрасте до 40 лет.

Патофизиология

Считается, что причиной колоректального рака служит комбинация генетических причин и факторов окружающей среды. Выявление рака толстой кишки у близких родственников повышает риск рака у пациента в среднем в 2-4 раза. Имеет значение и специфичное наследование онкогенов (K-ras), генов онкосупрессоров (APC, p53) и гена, отвечающего за репарацию ошибок репликации ДНК, (mismatch repair). Рак толстой кишки у молодых в отличие от пожилых чаще выявляется в присутствии одного из указанных наследственных генов. Несмотря на имеющиеся факты, у большинства пациентов с установленным раком толстой кишки нет известной генетической предрасположенности.

Из всех факторов окружающей среды самую большую роль, видимо, играет питание. Считается, что это и служит причиной более высокой частоты колоректального рака по сравнению со слаборазвитыми странами. По-видимому, типом питания объясняется более высокая частота колоректального рака у американцев, чем у японцев, проживающих в Японии, но не превышающая частоту заболевания у японцев, проживающих в США. Хотя точный механизм пока неясен, большинство специалистов согласны, что в первую очередь вина лежит на питании с высоким содержанием жиров и низким содержанием пищевых волокон. Алкоголь и курение также повышают риск рака толстой кишки, но не так сильно, как тип питания. Наконец, долгое время считалось, что ожирение, повышенный синтез желчных кислот и малоподвижный образ жизни повышают риск, однако эти факты менее убедительны.

Подавляющее большинство случаев колоректального рака составляет аденокарцинома. Она может выявляться на всем протяжении прямой и толстой кишки, однако преимущественно развивается в дистальных отделах. Хотя более половины всех случаев рака развивается дистальнее селезеночного изгиба, отмечается медленное повышение отношения правосторонних опухолей к левосторонним. Причины этого неизвестны, однако этот феномен вынуждает к более активному применению колоноскопии у пациентов, имеющих симптомы. Хотя точные временные рамки неизвестны, в целом считается, что на превращение полипа в опухоль уходит 10 лет. Этот вывод сделан на основании данных о наибольшей частоте полипов в популяции в возрасте 50 лет, тогда как максимальная частота рака определяется в 60 лет.

Аденокарциному выявляют в виде четырех патологических форм: язвенной, полиповидной, кольцевидной и диффузно-инфильтративной. При выявляемой чаще всего язвенной форме отмечают центральное вдавление, окруженное приподнятым краем. Полиповидный рак представлен опухолью в виде большого полипа. Кольцевидная карцинома представляет собой поражение кишки по всей окружности, наиболее примечательное по эффекту «яблочной сердцевины» («песочных часов») при ирригографии. Диффузно-инфильтративная карцинома проявляется как локальное утолщение стенки кишки, часто она плоская и трудно диагностируется. К тому же этот тип самый редкий.

Классификация

Первым в 1932 г классификацию рака прямой кишки предложил Дюк. Классификация была расширена, чтобы включить рак толстой кишки и некоторые изменения, произошедшие за истекшее время. Наилучшая и наиболее широко распространенная классификация предложена Астлером и Колером. К классу А по классификации Дюка относится опухоль, прорастающая в подслизистую основу, но не выходящая за ее пределы. К классу В1 относятся опухоли, прорастающие в собственный мышечный слой, но не выходящие за его пределы, тогда как прорастающие за пределы этого слоя опухоли относятся к? классу В2. Ни в стадии А, ни в стадии В не происходит вовлечения в процесс лимфатических узлов. Классы С1 и С2 по классификации Дюка соответствуют классам В1 и В2, но с поражением лимфатических узлов. К классу D относятся все опухоли с установленными отдаленными метастазами. Позднее произошел значительный скачок вперед к использованию классификации TNM (опухоль-лимфатические узлы-метастазы) и последующее деление на стадии.

Симптомы рака толстой кишки

Рак толстой кишки проявляется начальными симптомами, включая кровотечение из заднего прохода (скрытое или явное), анемию, потерю массы тела, непроходимость, перфорацию, боль в животе, общее недомогание изменение частоты стула и его вида. Иногда рак выявляют при плановой колоноскопии в связи с наличием полипов в анамнезе или при семейном анамнезе рака толстой кишки. Анализ кала на срытую кровь, хотя и не считается идеальным из-за низкой чувствительности и специфичности при диагностике рака толстой кишки, по прежнему используется достаточно широко за счет своей экономичности, простоты и неинвазивности. Низкая специфичность анализа связана с тем, что из всех пациентов с положительным результатом анализа на скрытую кровь, рак обнаруживают лишь у 5-10%, а полипы толстой кишки у 20-30%. Положительную реакцию на скрытую кровь выявляют лишь в половине наблюдений рака толстой кишки, чем объясняется низкая чувствительность метода. В последнее время, однако, установлено, что применение анализа кала на скрытую кровь позволяет снизить общую смертность от рака толстой кишки. Таким образом, на ближайшее будущее положение метода остается достаточно прочным.

Дифференциальная диагностика рака толстой кишки

Хотя наиболее частой причиной ректальных кровотечений служит геморрой, кровотечение из заднего прохода – самый частый симптомом рака толстой кишки. Любому пациенту среднего возраста или старше, или пациенту, имеющему семейный анамнез рака толстой кишки, при появлении жалоб на ректальное кровотечение необходимо выполнить полное обследование толстой кишки. Другими причинами ректальных кровотечений могут служить дивертикулез, артериовенозные пороки, ишемия, воспалительные заболевания кишечника, анальные трещины, инфекционный колит, язвенная болезнь, злокачественные образования желудочно-кишечного тракта вне пределов толстого кишечника или дивертикул Меккеля. Толстокишечную непроходимость, полную или частичную, выявляют в 10-20% наблюдений. Непроходимость может быть следствием ишемии, дивертикулеза, заворота кишок или калового завала. Перфорация – достаточно редкий симптом рака толстой кишки, ее выявляют в 3-6% случаев. Обычно это маленькие локализованные перфорации, которые часто проявляются при КТ как изменения. Часто они могут быть ошибочно приняты за дивертикулит, который обычно лечат консервативно. Если не планируется оперативное лечение, для исключения карциномы необходимо сразу же после стихания воспалительных явлений выполнить колоноскопию. Анемия может быть следствием кровопотери (из кровоточащей опухоли или из язвы), гемолиза (при сфероцитозе) или сниженной продукции эритроцитов (например, при дефиците железа или витамина В12). Потеря массы тела, общее недомогание и боли в животе являются очень неспецифическими симптомами и могут быть связаны с различными хирургическими и нехирургическими заболеваниями, злокачественными и доброкачественными, абдоминальными и системными.

Обследование

Полный сбор анамнеза включает выяснение продолжительности симптомов, давность последнего обследования толстой кишки (если такое было), наличие в анамнезе полипов или рака, семейный анамнез полипов и рака. Более грозными симптомами считают боли в животе, потерю массы и признаков частичной непроходимости. Такие симптомы метастатического поражения, как желтуха или кровохарканье и выявляются редко. Физикальное обследование должно быть тщательным и обязательно включать обследование живота, всех доступных лимфатических узлов, а также ректальное исследование. При обследовании живота необходимо попытаться пропальпировать опухоль, если это возможно, и оценить размеры печени. Необходимо выяснить наличие признаков непроходимости, которые определяются по вздутию живота, тимпаническому перкуторному звуку или по звучной перистальтике при аускультации. Если опухоль определяется при пальцевом исследовании, необходимо отметить ее локализацию (передняя, задняя, правая, левая стенки), фиксирована ли она к окружающим анатомическим структурам и приблизительное расстояние от анального канала.

Лабораторные и инструментальные исследования

Обычно выполняют общий анализ крови для определения анемии и уровня электролитов. Для выявления возможных отдаленных метастазов проводят оценку показателей печеночных проб и определение ракового эмбрионального антигена (РЭА). Однако отрицательные показатели не исключают возможности отдаленных метастазов. Для выявления отдаленных метастазов в легкие необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки. При раке толстой кишки обычно нет необходимости в проведении КТ брюшной полости и таза, поскольку во время операции печень все равно будет обследована, причем при подозрении на поражение сразу же возможно взятие биопсии. Однако КТ имеет большое значение, когда наличие отдаленных метастазов послужит препятствием к операции или изменит оперативную тактику. КТ полезно при раке для оценки местного распространения. УЗИ и КТ необходимо, когда планируется лапароскопическая резекция кишки, поскольку при этом нет возможности эффективно пальпировать печень. В случае рака прямой кишки, если предполагается трансанальное иссечение, полезно провести УЗИ ректальным датчиком, чтобы оценить инвазию стенки кишки. Внедрение гибких ультразвуковых ректальных датчиков позволило повысить чувствительность и специфичность УЗИ в отношении глубины инвазии (>95%), однако к выявлению лимфатических узлов это отношения не имеет (<75%). Если до этого момента еще не была выполнена колоноскопия, ее необходимо провести для выявления сопутствующих полипов или синхронного рака.

Лечение рака толстой кишки

Наблюдение

Консервативное лечение, помимо риска развития отдаленных метастазов, часто приводит к непроходимости, вынуждающей к паллиативному оперативному лечению. Таким образом, пациентам рекомендуется хирургическое вмешательство, даже если оно сведется к ревизии и шунтирующей операции, за исключением случаев, когда отказ от операции в связи с сопутствующими заболеваниями позволит пациентам прожить достаточно долго при этом заболевании.

При раке прямой кишки, особенно при прорастании в соседние органы – мочевой пузырь и предстательную железу, проводят предоперационную лучевую, а позднее – химиотерапию. Хотя имеются сообщения об исчезновении опухоли под действием одного лишь адъювантного лечения, этого все еще не достаточно.

Хирургическое лечение рака толстой кишки

Полное хирургическое удаление – единственный приемлемый метод лечения больных раком толстой кишки. Тип выполняемой операции зависит от локализации опухоли, наличия любых других подозрительных поражений. Близость поражения к анальному каналу определяет необходимость формирования постоянной колостомы.

Распространение опухоли на сфинктерный аппарат или инвазия на расстояние менее 2 см от него обычно делает необходимым выведение колостомы, поскольку считается, что для безопасной резекции необходимо расстояние от опухоли не менее 2 см. В зависимости от размера опухоли и размера таза пациента большая часть остальных опухолей могут быть удалены с наложением анастомоза с толстой кишкой.

В течение ночи перед операцией необходимо провести механическую подготовку кишки, возможно, с оральным приемом антибиотиков, для снижения риска инфекционных осложнений. Пациентам, нуждающимся в выведении стомы, необходимо ее локализацию разметить до операции (если возможно, совместно со специалистом по ведению больных со стонами) в удобном и легкодоступном для пациента месте.

Техника операции при раке толстой кишки

Обследование брюшной полости для выявления метастазов должно включать пальпацию печени и яичников. Прежде чем производить мобилизацию кишки для резекции необходимо путем острожной пальпации установить локализацию поражения. Во время операции необходимо выполнить удаление всех лимфатических коллекторов. Поскольку при этом вовлекается, как минимум, один крупный сосудистый ствол, производят резекцию всего участка кишки, кровоснабжаемого из этого источника. Таким образом, отступление от опухоли на 2 см обычно не представляет проблемы. При правостороннем поражении опухольнотолстой кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию, а при левостороннем, обычно, производят левостороннюю гемиколэктомию. При поражении поперечной ободочной кишки может быть выполнена расширенная левоили правосторонняя гемиколэктомия или резекция поперечной кишки. Операции при опухолях средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки более сложны за счет физической стесненности таза, и иногда 2 см зона – это все, чего можно достичь. Резекция дистальной части сигмовидной или прямой кишки, при которой возможно наложение анастомоза, обозначается как передняя резекция. Удаление рака средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки обязательно включает полное удаление параректальной клетчатки, чтобы снизить частоту местных рецидивов. Анастомоз может формироваться одним рядом швов, двойным рядом или сшивающим аппаратом, однако для наложения анастомоза в нижнем этаже таза боле удобно применять сшивающий аппарат.

Брюшнопромежностная экстирпация применяется при опухолях прямой кишки расположенных близко к сфинктеру и требующих его удаления. Такая экстирпация приводит к выведению постоянной колостомы, обычно в левой подвздошной области. Прямую кишку мобилизуют как можно ниже со стороны брюшной полости, а затем завершают ее удаление со стороны промежности, где выполняют широкий окаймляющий разрез вокруг анального отверстия. Затем для восстановления целостности тазового дна полностью ушивают мышцы и кожу.

Трансанальная резекция – допустимый вариант для удаления низко расположенных опухолей прямой кишки на ранней стадии. Однако при этой операции не удается получить для исследования лимфатические узлы. Таким образом, такой вариант лечения допустим только для пациентов с опухолью Т1, и под сомнением его применимость при опухоли Т2. Эта операция идеально подходит для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые не могут перенести традиционную резекцию. Здоровым пациентам, которым трансанальная резекция выполнена по поводу опухолей имеющих глубину инвазии превышающую Т2 (обычно в результате недостаточной диагностики при предоперационном ультразвуковом исследовании), должна быть выполнена радикальная операция.

В современных крупных многоцентровых исследованиях показано, что лапароскопическая резекция при раке толстой кишки также онкологически безопасна как и традиционная открытая операция. Преимущество при этом – более короткий послеоперационный период и меньший болевой синдром.

Осложнения операции

Резекция кишки по поводу рака имеет такой же риск, как и резекция по поводу любого другого заболевания. Возможными осложнениями при этой операции являются кровотечение, абсцесс брюшной полости, несостоятельность анастомоза, повреждение селезенки и мочеточников, повреждение тонкой кишки, нагноение раны, послеоперационная грыжа, тромбоз глубоких вен, инфаркт миокарда, инсульт и летальный исход. Вмешательства в области таза несут повышенный риск тромбоза глубоких вен, а также риск нарушения половой функции у мужчин.

Исходы и прогноз при раке толстой кишки

Рак толстой кишки – потенциально излечимое заболевание, и прогноз его в основном зависит от стадии. Рецидив более чем через 7 лет после операции встречается редко, поэтому если в эти сроки рецидив не наступил, пациента считают излеченным.

Сколько живут с раком толстой кишки? У пациентов с полностью резецированной опухолью I стадии пятилетняя выживаемость составляет от 70 до 80%, при этом они не нуждаются во вспомогательном лечении. У пациентов со II стадией опухоли толстой кишки пятилетняя выживаемость составляет 60%, и в целом они не нуждаются в дополнительном лечении. Однако исследования указывают на улучшение результатов при использовании химиотерапии при опухолях Т3-4N0, и потому ее все чаще применяют у молодых в остальном здоровых пациентов. При опухоли III стадии (с метастазами в лимфоузлы) пациенты обычно получают послеоперационную химиотерапию, за исключением случаев, препятствующих ее применению. Пятилетняя выживаемость у таких пациентов составляет 45%. У пациентов с IV стадией (с отдаленными метастазами) средняя выживаемость составляет 2 года. Однако возможно излечение некоторых пациентов с отдаленными метастазами в печень или легкие. Имеются сообщения, что у пациентов перенесших удаление метастазов рака толстой кишки в печень пятилетняя выживаемость составляет 30%.

От стадии к стадии для рака прямой кишки характерен несколько худший прогноз, чем для рака толстой кишки, и поэтому вспомогательное лечение при этой форме более аггрессивное. Поскольку для прямой кишки характерна большая частота местных рецидивов, то для лечения рака Т3 и более применяют лучевую и химиотерапию. Предоперационную лучевую терапию обычно применяют, если опухоль прямой кишки фиксирована, по данным пальцевого исследования, или при подозрении на инвазию в соседние анатомические структуры, по данным предоперационного КТ или трансанального УЗИ. Пациентов, перенесших трансанальное удаление опухоли Т2, если не планируется более широкой резекции, следует подвергать дистанционной лучевой терапии. Иногда трансанальную резекцию выполняется по поводу опухолей Т1 или Т2, но при гистологическом исследовании оказывается, что опухоль должна быть классифицирована как Т3. В подобной ситуации ввиду высокого риска рецидива, и при надлежащем состоянии пациента, должна быть выполнена передняя резекция или брюшно-промежностная экстирпация. Независимо от стадии прогноз ухудшают низкодифференцированные опухоли и опухоли, приводящие к непроходимости или перфорации.

Видео:

Рак толстой кишки: 1 комментарий

  1. Рак прямой кишки

    1) Лапароскопическая операция подходит для лечения части случаев рака прямой кишки, малоинвазивна, позволяет тщательно удалить первоначальный очаг и окружающие лимфоузлы.
    2) Дооперационная и послеоперационная или же радикальная радиолучевая терапия.
    3) Общая химиотерапия и таргетная терапия.

    Приглашаем заинтересованных в эффективном лечении в Китае с весомыми и обнадеживающими результатами россиян и других русскоговорящих иностранцев обратиться в нашу ММКС. Цены весьма доступны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"